ÖZET

Amaç:

Bu çalışmanın amacı son 10 yılda Türkiye’de yapılan tez çalışmalarındaki verilere göre sigara içenlerle içmeyenlerin arasındaki uyku kalite farkını meta-analiz yöntemi ile belirlemektir. Araştırma kapsamında Yüksek Öğretim Tez Kurulu’nun ulusal tez merkezinde 2010- 2020 yılları arasında uyku kalitesi ve sigara içiminin incelendiği Türkçe yazılmış tez çalışmaları sistematik olarak taranmıştır. Eklenen çalışmalarda olasılık oranına göre etki büyüklüğü hesaplanmış ve CMA V3 programı ile analiz edilmiştir. Heterojenlik incelemesi için Cochrane Q istatistiği ve I2 değeri, yayım yanlılığının değerlendirilmesi için huni grafiği, Egger’s Linear Regresyon testi, Begg ve Mazumdar sıra korelasyonlar istatistiği ve Duval-Tweedie kırp-doldur yöntemi uygulanmıştır. Tarama sonucu son 10 yılda yapılmış 132 tez çalışmasından sigara ve iyi uyku kalitesi ile ilgili kodlama verilerini içeren 26 çalışma orman grafiği ile gösterilmiştir. Sabit etkiler modeline göre sigara içmeyenlerde iyi uyku kalitesi lehine (d=1,697; %95 güven aralığı: 1,501 ile 1,920; p=0,000) küçük düzeyde bir etki saptanmıştır. Heterojenlik testi ve I2 değerine göre çalışmalar arası anlamlı ve orta düzeyde heterojenlik bulunmuştur (Q=59.672, p=0,000, I2=58.104). Alt grup analizinde karma cinsiyet grupları ile (p=0,001 I2=55.807) ve tıpta uzmanlık alanında yapılan çalışmaların (p=0,001 I2=60.874) moderatör rol oynadığı görülmüştür. Sigara içmeyenlerin içenlerden daha kalitesiz uyuduğunu gösteren hiçbir çalışma istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Çalışma her dört kişiden birinin sigara içtiğini ve her iki kişiden birinin kötü uyuduğunu saptamış, sigara içmeyenlerin içenlerden %69,7 oranında (yaklaşık 1,7 kat) daha kaliteli uyuduğunu göstermiştir. Ulusal tezlerden elde edilen verilere dayanarak kaliteli uyku için sigara bırakmanın teşviki önerilmiştir.

Anahtar Kelimeler:

Uyku, uyku kalitesi, sigara, sigara içme, meta-analiz

Giriş

Sağlıklı bir yaşam için kaliteli uyku vazgeçilmezdir. Kötü kaliteli uyku depresyon, intihar, anksiyete, diyabet, obezite ve hipertansiyon gibi birçok hastalık ile ilişkilidir (1). Kötü uyku kalitesinin beyin dokusunda kortikal atrofi gibi (2) fizyoloji ve anatomi üzerine olumsuz sağlık etkileri olabilirken, çalışma hayatında performans ve verimliliği azaltıcı etkisinin bulunması da uyku nedenli ekonomik kayıplara dikkat çeker (1). Uykuyu olumsuz etkileyen faktörler arasında olan sigaranın, uyku davranışı ile genetik ilişkisi gösterilmiştir. Kötü uykuya sahip kişilerdeki genetik varyantlara göre uykusuzluğun, hem sigara içimini ağırlaştırıcı hem de sigara bırakmayı engelleyici etkisi olduğu belirlenmiştir (3). Ayrıca, uyku bozuklukları sigarayı bırakanlarda tekrar başlama atakları açısından potansiyel bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır (4).

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Türkiye’de yetişkinlerde günlük sigara kullanım prevelansı %23 oranında saptanmıştır (5). Kötü uyku sıklığı ise ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda %50’nin üzerindedir (6,7). Kohort çalışmaları, sigara içenlerde sigara içmeyenlere göre öznel uyku kalitesinin düştüğünü ve daha fazla uykusuzluk benzeri semptomların olduğunu göstermiştir (8,9). Sigara içmek, her iki cinste de uykuya dalmada zorluk ve uyku bölünmesine neden olan bir grup semptomla ilişkilendirilmiştir (10). Literatürde sadece sigara içenlerde değil, sigaraya maruz kalanlarda da uyku bozukluğu oluşabileceği Safa ve ark.’nın (11) yaptığı güncel bir meta-analizde gösterilmiştir. Özellikle ergenlerde pasif içim yolu ile sigara dumanına maruziyet kötü uyku kalitesi ile ilişkilendirilmiştir (11).

Sigara içimi ve uyku ile ilgili çok sayıda çalışma olsa da, sigara içmeme durumunun uyku kalitesini ne düzeyde olumlu etkilediğine dair literatürde güncel bir veriye rastlanmamıştır. Türkiye’den alınan örneklem grupları ile yapılmış ve Türkçe yayınlandığı için mevcut meta-analizlere dahil edilmeme durumu olan ulusal tez verilerine ulaşılması ve literatüre kazandırılması bu çalışmanın hedefi olmuştur. Bu meta-analizin gelecek çalışmalara veri sağlaması ve sigarasız yaşamın uyku üzerine olumlu etkilerine katkıda bulunması umulmaktadır.

Gereç ve Yöntemler

Meta-analize dahil edilecek çalışmaların belirlenebilmesi için YÖK tez tarama veri tabanından yararlanılmıştır. Literatür tarama Türkçe dilinde ‘‘sigara’’ve‘‘uyku’’ anahtar sözcükleri kullanılarak, 2010 yılı başından 2020 yılı sonuna kadar yapılmış 132 tane çalışma belirlenmiştir. Çalışmalar, PRISMA yönergelerine uygun olarak gözden geçirilmiştir. Uyku kalitesini ölçme aracı olarak Buysse ve ark.’nın (12) geliştirdiği, Agargun (13) Türkçe validasyonunu yaptığı Pittsburgh Uyku Kalitesi indeksini (PUKİ) kullanan çalışmalar bu meta-analize alınmıştır. PUKİ puanı beş veya daha düşük ise iyi uyku kalitesi, daha yüksek ise kötü uyku kalitesi lehine kabul edilmektedir (12,13). Bu çalışmanın kodlanmasında sigara içme durumu içmeyen veya bırakan ise birinci grupta (A grubu), sigara içen ise ikinci grupta (B grubu) değerlendirilmiştir.

Aşağıda belirtilen dahil edilme kriterlerine uyan ve uygun istatistik verileri sağlayan 26 tez çalışması meta-analize dahil edilmiştir.

Ekleme/Çıkarma Kriterleri

1- Yayım dili (sadece Türkçe)

2- Yayım tarih aralığı; 2010 yılı başlangıcından 2020 yılı sonuna kadar (erişim giriş tarihi: 25.11.2020)

3- Araştırma türü/deseni; YÖK tez veri tabanında tam metin olarak ulaşılabilen tezler (sadece nicel çalışmalar)

4- Anahtar kelimeler (sigara ve uyku)

5- Etki büyüklüğünün [olasılık oranı (OR)] hesaplanabilmesi için gerekli sayısal veriler (sigara bırakanlar sigara içmeyenler grubuna dahil edilerek; sigara içenlerde ve içmeyenlerde iyi kaliteli uyuyan sayıları)

6- Ayırt edici özellik (çalışmalarda PUKİ’ye göre iyi ve kötü kaliteli uyku durumunun sigara içen ve içmeyenlere göre sınıflanmış olması)

7- Çalışmalardaki örneklemlerin alındığı yer (sadece Türkiye’de yapılmış tezler)

Şekil 1’de akış diyagramında belirtildiği gibi bu kriterleri karşılayan 26 çalışmanın etki büyüklüğü hesaplanmıştır.

Çalışmaların Kodlanması

Bu meta-analizde etki büyüklüğü (effect size) olarak OR kullanılmıştır. Etki büyüklüğünü hesaplamak ve olası moderatörleri belirlemek için her çalışmadan örneklem büyüklüğü (sigara içenler ve içmeyenler), etki büyüklüğü hesabında gereken nicel veriler (log OR, güven aralıkları, Z ve p-değerleri) elde edilmiştir.

Çalışma için ayrıca dört moderatör belirlenmiştir; cinsiyet (kadın veya erkek), tezlerin yapıldığı branş (aile hekimliği alanında olanlar veya diğerleri), tezin türü (tıpta uzmanlık veya yüksek lisans). Hem yıl değişkenini içeren hem de yaş değişkenini içeren meta regresyon analizleri de yapılmıştır.

Meta-analitik Süreç

İstatistiksel Analiz

Çalışmalara ait etki büyüklükleri Comprehensive Meta-analysis Version 3.0 program kullanılarak hesaplanmıştır. Hesaplamalarda hem sabit etkiler modeli hem rastgele etkiler modelleri için log olasılık oranı değerleri hesaplanıp yorumlanırken OR değerine dönüştürülmüştür. Heterojenliğin belirlenmesi için Q testi ve I²istatistiği yapılmıştır. Heterojenlik testinde p-değerinin 0,05’ten küçük ve Q değerinin serbestlik derecesi değerine karşılık gelen değerden büyük olması heterojeniği ifade eder (14). I²değeri %25 düşük, %50 orta, %75 üzeri ise yüksek heterojenliği ifade etmektedir (15). Yayım yanlılığını belirlemek için 5 yöntem (Huni grafiği, Orwin güvenli N sayısı, Egger testi, Begg ve Mazumdar sıra korelasyonlar istatistiği, ve Duval-Tweedie kırp ve doldur yöntemi) kullanılmıştır. Huni grafiğinin simetrik oluşu, Orwin N sayısının meta-analize katılan çalışma sayısının 5 katının 10 fazlasından yüksek bulunması, Begg ve Mazumdar istatistiği p-değerlerinin 0,05’ten büyük olması, Kendall tau b katsayısının 1’e yakın olması ve Duval-Tweedi yönteminde kırpıp doldurulacak çalışma sayısının az olması yayın yanlılığın olmadığının göstergeleridir (16-19).

Bulgular

Meta-analizde incelenen örneklem büyüklüğü %66,2 kadın (n=4,433), %33,8 erkek (n=2,265) olmak üzere toplam 6,698 kişiden oluşmaktadır. Mevcut sigara kullanım durumunu cevaplayanlar arasında sigara içmeyen ya da bırakmış olanların oranı %72,4 iken (4,847/6,691), içenlerin oranı %27,6 bulunmuştur. Katılımcıların %43’ünde (2,874/6,698) iyi düzey uyku kalitesi, %57’sinde kötü düzey uyku kalitesi saptanmıştır. Çalışmaların çoğunluğu aile hekimliği branşı (10/26) tarafından yapılmıştır. On çalışma yüksek lisans, 16 çalışma tıpta uzmanlık alanında yapılmış tez olup, örneklem grubu olarak sadece kadın katılımcıları alan 6 çalışma, karma katılımcı alan 20 çalışma tespit edilmiştir. Son 10 yılda alanda en sık çalışma yapılan yılın 2020 yılı olduğu (n=8) dikkat çekmiştir.

Tablo 1‘de sabit etki modeline göre ortalama etki büyüklüğü (Cohen d) 1,697 [%95 güven aralığı (GA): 1,501 ile 1,920, p=0,000] değerine karşılık gelmektedir. Ortalama etki büyüklüğü açısından bu değer çalışma örnekleminde küçük ölçüde bir etki büyüklüğü elde edildiği anlamına gelmektedir (20,21).

Heterojenlik test sonucuna göre çalışmalar arasında anlamlı düzeyde heterojenlik bulunmaktadır (Q=59.672, p=0,000, I²=58.104). I² değeri (58.104) çalışmalar arasında orta düzeyde bir farklılığın olduğunu göstermektedir. I² değerinin orta düzeye yakın olup yüksek çıkmaması nedeni ile bu meta-analizde sabit etki modeli seçilmiştir.

Yayım yanlılığı analizlerinde yanlılığın olmadığına dair bulgular; huni grafiğinin simetrik oluşu (Şekil 2), güvenli N (Rosenthal ve Orwin) değerlerinin istenildiği gibi büyük, hem Egger testi (p=0,976) hem de Begg ve Mazumdar testi (p=0,508) p-değerlerinin anlamlı bulunmamış olmasıdır (Tablo 2). Duval ve Tweddie’nin kırp-doldur yöntemi ile herhangi bir düzeltme önerilmemesi yayım yanlılığı olmadığı bulgusunu destekler niteliktedir.

Tablo 3’te meta-analize dahil edilen çalışmaların bilgileri verilmiştir (22-47). Şekil 3’te sigara kullananlar (A grubu) lehine ve kullanmayanlar (B grubu) lehine iyi kaliteli uyku varlığının incelenmesine ilişkin orman grafiği ve araştırmaya dahil edilen 26 çalışmanın etki büyüklükleri verilmiştir. On çalışmada istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Sigara içmeyenler ile içenlerin uyku kalitesinin karşılaştırılmasında sigara kullanmayanlar lehine en güçlü oranı veren çalışma, sigara içmeyenlerin yaklaşık 8 kat daha kaliteli uyuduğunu (OR=7,996, %95 GA alt limit 2,829 üst limit 22.624, p=0,000) gösteren Nas (22) çalışmasıdır. Örneklem büyüklükleri açısından Arslan (30) ve Parsak Erkalma (24) çalışmaları bu meta-analizin etki büyüklüğünü en ağırlıklı yönlendiren çalışmalar olup, sırasıyla sigara içmeyenlerin içenlere göre 1,6 kat (OR=1,612, %95 GA alt limit 1,149 üst limit 2,261, p=0,006) ve 2,5 kat (OR=2,450, %95 GA alt limit 1,696 üst limit 3,536, p=0,000) daha kaliteli uyuduğunu göstermişlerdir. Sigara içenlerin daha kaliteli uyumadığını gösteren Top (42) (p=0,607), Toşur (33) (p=0,924), Barlas (32) (p=0,597), Demir Karataş (29) (p=0,543) ve Karakaş (26) (p=0,299) çalışmalarının hiçbiri istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Meta-analizde tüm çalışmalardan elde edilen sonuca göre sigara içmeyenler sigara içenlere göre %69,7 oranında ve yaklaşık 1,7 kat (OR=1,697, %95 GA alt limit 1,501 üst limit 1,920, p=0,000) daha kaliteli uyumaktadır.

Çalışmaların alt grup (analog ANOVA) analizinde cinsiyete göre tek başına kadın cinsiyetten oluşan grup ya da karma grup ile çalışılması (p=0,005), tezin yapıldığı uzmanlık branşının aile hekimliği ya da aile hekimliği dışı uzmanlık alanı oluşu (p=0,805), tez alanı türü olarak yüksek lisans ya da tıpta uzmanlık tezi (p=0,012) oluşu değerlendirilmiştir. Karma grup ile yapılan (p=0,001 I²=55.807) ve tıpta uzmanlık alanında yapılan tezlerin (p=0,001 I²=60.874) moderatör rol oynayarak çalışmalar arası heterojeniteyi açıkladığı görülmüştür.

Tartışma

Bu çalışma 2020 yılı dahil son 10 yılda Türkiye’de yapılan tez çalışmalarına dayanarak sigara içmeme durumunun uyku kalitesi üzerine olumlu etkisini gösteren ilk ve tek Türkçe meta-analiz çalışmasıdır. Tezlerden elde edilen veri havuzuna göre; katılımcılar arasında her dört kişiden biri sigara kullanmakta ve her iki kişiden biri kötü uyumaktadır. Çalışmaya göre sigara içenlere kıyasla sigara içmeyenlerin %69,7 oranında (yaklaşık 1,7 kat) daha kaliteli uyuduğu gösterilmiştir.

Meta-analiz çalışmalarında yalnızca yayınlanmış makalelerin gözden geçirilmesine dayanan sonuçların, özellikle gözlemsel çalışmalar için dikkatli bir şekilde yorumlanması gerekmektedir. Yayımlanmış çalışmaların yanı sıra yayımlanmamış çalışmalar, tez vs. gibi alanda yapılmış tüm sonuçlara ulaşmak yayım yanlılığı açısından önemlidir (48,49). Literatürde sigara ve uyku ile ilgili yapılan derleme ve meta-analizlerde daha çok makalelerin incelendiği ancak makaleye çevrilmemiş tezlerin havuz dışı bırakıldığı için yayım yanlılığına sebep olabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle ulusal tezlerden sigara ve uyku kalitesi ile ilgili havuzlanmış verileri elde etmek için bu meta-analiz çalışması planlanmıştır.

Sigara bağımlılığında esas sorumlu etken madde olan nikotin, doza bağımlı REM ve yavaş dalga uykusunda azalma ile beraber uyanıklığı da artırır. Uzun süreli düşük doz nikotin uygulaması REM uykusunu artırırken, yüksek dozlarda kronik nikotin uygulaması REM ve toplam uyku süresini azaltır (50). Uyku kalitesi üzerindeki toksik çevresel maruziyetlere tütün dumanına maruz kalmak da dahildir. Kanada’da yapılan bir çalışma sadece sigara içimi değil tütün dumanına maruziyet ile kötü uyku kalitesi arasında ilişki olduğunu idrar kotinin miktarı ölçümleri ile göstermiştir. Ankete katılanların %28,7’sinde sınırının üzerinde kotinin düzeyi ve %5,5 ile %35,6 arasında uyku sorunu saptanmıştır. Artmış üriner kotinin konsantrasyonlarında uyku problemlerinin %64 (OR=1,64, %95 GA:1,19-2,26, p-trend=0,001) daha fazla olduğu görülmüştür (51). Amiri ve Behnezhad’nin (52) yaptığı güncel bir meta-analizde sigara içenlerde içmeyenlere göre 1,47 kat daha fazla uyku ile ilgili sorun olduğu belirtilmiştir. Ancak meta-analize katılan çalışmalarda Egger and Begg testlerine göre sonuçlar açısından yayım yanlılığı olduğu beyan edilmiştir (52). Sunduğumuz meta-analizin mevcut tüm testlere göre yayım yanlılığının olmadığının gösterilmesi bu çalışmanın güçlü bir yanıdır. Çalışmalar arası orta istatistiksel heterojenlik, tespit edilebildiği kadarıyla erkek kadın karma olarak çalışılan ve tıpta uzmanlık alanında yapılmış tezlerdeki daha geniş popülasyon ve arka plan özelliklerinden kaynaklanmaktadır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışma özellikle ulusal tez verilerine ait meta-analiz sonuçlarının literatüre kazandırılması amacı ile yapılmış ve uyku kalitesine sigara içmiyor olmanın olumlu etkisi sadece tez çalışmalarında gösterilmiştir. Bu nedenle Türkiye’de sigara ve uyku alanında yapılan tüm çalışmaları kapsayan bir sonuç olarak değerlendirilmemelidir. Ayrıca sigaranın etkisi, asıl etkin madde olan nikotinin biokimyasal ölçümü ile değil tezlerdeki sözel sigara içim beyanına göre belirlenebilmiştir. Ancak Şekil 2’de, huni saçılım grafiği “funnel-plot” tan görülebileceği gibi çalışmamız yayına dönüşen ve dönüşmeyen verileri tezler aracılığı ile sağlama imkanı sunduğundan, yayın yanlılığının az oluşu bu meta-analizin güçlü yanıdır.

Sonuç ve Öneriler

Kaliteli uykunun sigara içmeyenlerde daha yüksek olması uyku ile ilgili sorunlara yaklaşım ve uyku sorunları olan çalışanlarda iş yeri verimliliğini artırma açısından sigara içmeme ya da bırakmanın faydalı olabileceğini düşündürmüştür.

Türkiye’de 1996 yılında hazırlanan 4207 sayılı Tütün Ürünlerinin Zararlarının Kontrolü ve Önlenmesine Dair Kanunun ardından sigaranın istenmeyen etkilerine karşı farkındalık yaratılmaya başlamıştır.

Uyku kalitesine sigaranın etkisini daha net belirlemek için gelecek çalışmalarda özellikle sigara bıraktırma tedavisi öncesi ve sigara bırakma sonrası uyku parametrelerindeki değişimin meta-analiz yöntemi ile incelenmesi daha da yararlı olacaktır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Rosekind MR, Gregory KB, Mallis MM, Brandt SL, Seal B, Lerner D. The cost of poor sleep: workplace productivity loss and associated costs. J Occup Environ Med 2010;52:91-8.

Sexton CE, Storsve AB, Walhovd KB, Johansen-Berg H, Fjell AM. Poor sleep quality is associated with increased cortical atrophy in community-dwelling adults. Neurology 2014;83:967-73.

Gibson M, Munafò MR, Taylor AE, Treur JL. Evidence for genetic correlations and bidirectional, causal effects between smoking and sleep behaviors. Nicotine Tob Res 2019;21:731-8.

Fucito LM, Redeker NS, Ball SA, Toll BA, Ikomi JT, Carroll KM. Integrating a behavioural sleep intervention into smoking cessation treatment for smokers with insomnia: a randomised pilot study. J Smok Cessat 2014;9:31-8.

Organization WHO. WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: monitoring tobacco use and prevention policies. World Health Organization, 2017. Available from: https://www.who.int/tobacco/global_report/2017/en/

Tekcan P, Çalişkan Z, Koca Öz S. Sleep quality and related factors in Turkish high school adolescents. J Pediatr Nurs 2020;55:120-5.

Ozcan B, Meydan Acimis N. Sleep quality in Pamukkale University students and its relationship with smartphone addiction. Pak J Med Sci 2021;37:206-11.

Jaehne A, Unbehaun T, Feige B, Lutz UC, Batra A, Riemann D. How smoking affects sleep: a polysomnographical analysis. Sleep Med 2012;13:1286-92.

Riedel BW, Durrence HH, Lichstein KL, Taylor DJ, Bush AJ. The relation between smoking and sleep: the influence of smoking level, health, and psychological variables. Behav Sleep Med 2004;2:63-78.

Wetter DW, Young TB. The relation between cigarette smoking and sleep disturbance. Prev Med 1994; 23:328-34.

Safa F, Chaiton M, Mahmud I, Ahmed S, Chu A. The association between exposure to second-hand smoke and sleep disturbances: A systematic review and meta-analysis. Sleep Health 2020;6:702-14.

Buysse DJ, Reynolds III CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213.

Agargun M. the validity and reliability of the pittsburgh sleep quality index. Turk Psikiyatri Derg 1996;7:107-15.

Dinçer S. Eğitim bilimlerinde uygulamalı meta-analiz. Ankara: Pegem Akademi; 2014:1-133.

Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.

Rothstein HR, Sutton AJ, Borenstein M. Publication bias in meta-analysis. In: Rothstein HR, Sutton AJ, Borenstein M, (eds). Publication bias in meta-analysis: Prevention, assessment and adjustments. New York: John Wiley & Sons: 2005:1-7.

Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ 1997;315:629-34.

Begg CB, Mazumdar M. Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias. Biometrics 1994;50:1088-101.

Orwin RG. A fail-safe N for effect size in meta-analysis. Journal of educational statistics 1983;8:157-9.

Thalheimer W, Cook S. How to calculate effect size from published research: A simplified spreadsheet. A Work-Learning Research Publication: Massachusetts; 2002:1-9.

Chen H, Cohen P, Chen S. How big is a big odds ratio? Interpreting the magnitudes of odds ratios in epidemiological studies. Commun Stat Simul Comput 2010;39:860-4.

Nas Ö. Ankilozan spondilit tanılı hastalarda uyku bozuklukları. Uzmanlık Tezi. Konya: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi; 2013.

Yiğitbaş D. Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda uyku kalitesi ve depresyonun iyilik durumu üzerine etkisi. Uzmanlık Tezi. Hatay: Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2020.

Parsak Erkalma P. Ankara Üniversitesinin bazı fakültelerinde öğrenim gören üçüncü sınıf öğrencilerinde uyku kalitesinin genel ruhsal sağlık durumları ve diğer bazı etmenler ile ilişkisinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Ankara: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2020.

Odabaşı A. Gebelik dönemindeki uyku bozukluklarının gebelik sonuçlarına etkisi. Uzmanlık Tezi. İstanbul: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2020.

Karakaş D. 40-60 yaş arasındaki kadınlarda uykuya etki eden faktörlerin incelenmesi. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul: Gedik Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2020.

Girgin N. Huzurevinde kalan yaşlılarda nikotin kullanımının uyku kalitesine etkisi. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul: İstanbul Gelişim Üniversitesi Lisansüstü Eğitim Enstitüsü: 2020.

Deveci BŞ. Sigara kullananlarda uyku kalitesi, gündüz uykululuğu, depresyon ve anksiyete düzeylerinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Konya: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2020.

Demir Karataş E. 18-64 yaş arası bireylerde uyku kalitesi ve genel sağlık anketi ile ilişkisinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. İstanbul: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2020.

Arslan Ö. Tıp fakültesi öğrencilerinde nikotin bağımlılığı ve uyku kalitesinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Çanakkale: Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2020.

Turan Y. Üniversite öğrencilerinde uyku kalitesinin beslenme alışkanlıkları ile ilişkisi. Yüksek Lisans Tezi. İstanbul: İstanbul Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2019.

Barlas CC. Hemodiyalize giren hastalarda uyku kalitesinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Kayseri: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi ; 2018.

Toşur T. Kırılgan olan ve olmayan 65 yaş ve üzeri yaşlılarda uyku kalitesinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. İzmir: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2017.

Özhüner Y. Gebelikte uyku kalitesi ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin incelenmesi. Yüksek Lisans Tezi. Eskişehir: Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2017.

Önal D. Birinci basamakta uyku apnesinin hipertansiyon ve obezite ile ilişkisinin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Ankara: Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2017.

Obuz M. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde vardiyalı çalışan yardımcı sağlık personelinin uyku bozuklukları, iş yükü stresi ve ruhsal durum açısından değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Edirne: Trakya Tıp Fakültesi; 2017.

Eyüpoğlu A. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi araştırma görevlisi doktorlarının uyku kalitelerinin ve uyku kalitelerine etki edebilecek faktörlerin değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Eskişehir: Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi: 2017.

Balcı K. Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi’nde çalışan yetişkin bireylerin beslenme durumları ile uyku kalitesi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2017.

Yavuz G. Remisyondaki ülseratif kolit hastalarında uyku bozukluğunun hastalık aktivasyonu üzerine etkisi. Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2016.

Suna G. Üniversite öğrencilerinde uyku kalitesi ve yeme davranışının değerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2016.

Keskin N. Bipolar bozukluk tanılı hastalarda uyku kalitesinin değerlendirilmesi. Doktora Tezi. Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2016.

Top Ö. Trakya Üniversitesi diyaliz ünitesinde takip edilen diyaliz hastalarında uyku kalitesinin araştırılması. Uzmanlık Tezi. Edirne: Trakya Tıp Fakültesi; 2015.

Öztürk ME. Yetişkin kadınlarda uyku kalitesi, beslenme durumu ve kan lipit profili ilişkisi. Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Beslenme ve Diyetetik Ana Bilim Dalı; 2015.

Çelikgöz D. Gebelikte uyku bozukluklarının yaşam kalitesine etkisi. Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Yıldırım Beyazıt Üniversitesi 2015.

Ağan K. Menopoz hastalarında uyku kalitesi. Yüksek Lisans Tezi. Düzce: Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2015.

Sarıarslan HA. Uyku merkezlerine ilk defa polisomnografi çekimi için başvuran hastalarda uyku kalitesi üzerine depresyon ve yaşam kalitesinin etkisi. Yüksek Listans Tezi. İstanbul: Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2014.

Çelebi D. Sigara bırakmanın solunum fonksiyon testi ve uyku kalitesi üzerine etkileri. UzmanlıkTezi. Edirne: Trakya Üniversitesi; 2011.

Easterbrook PJ, Gopalan R, Berlin J, Matthews DR. Publication bias in clinical research. Lancet 1991;337:867-72.

Begg CB, Berlin JA. Publication bias and dissemination of clinical research. J Natl Cancer Inst 1989;81:107-15.

Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, Greenberg H. Smoking and sleep disorders. Med Clin North Am 2004;88:1575-91.

Zandy M, Chang V, Rao DP, Do MT. Original quantitative research-Tobacco smoke exposure and sleep: estimating the association of urinary cotinine with sleep quality. Health Promot Chronic Dis Prev Can 2020;40:70-80.

Amiri S, Behnezhad S. Smoking and risk of sleep-related issues: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Can J Public Health 2020;111:775-86.

Türkiye’de Yapılan Tez Çalışmalarında Sigara İçiminin Uyku Kalitesi Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi: Meta-analiz