Özgün Makale

Tip 2 Diabetes Mellitus Hastalarında İnsomni Varlığının ve İlişkili Faktörlerin İncelenmesi

10.4274/jtsm.galenos.2020.04264

  • Buşra Yıldız
  • Özlem Haliloğlu
  • Emre Baran
  • Muhammed Yusuf Afacan
  • Gülçin Benbir Şenel
  • Zeynep Oşar Siva
  • Derya Karadeniz

Gönderim Tarihi: 19.05.2020 Kabul Tarihi: 16.08.2020 J Turk Sleep Med 2020;7(3):106-111

Amaç:

Diyabet ve insomni dünya çapında halk sağlığı problemleridir ve aralarında önemli bir neden-sonuç ilişkisi mevcuttur. Çalışmamızda tip 2 diabetes mellitusu (T2DM) olan hastalarda insomni varlığı ve ilişkili faktörleri değerlendirmeyi planladık.

Gereç ve Yöntem:

Kesitsel olarak yapılan çalışmamıza, T2DM tanısı ile takip edilen, 45’i kadın, 36’sı erkek toplam 81 hasta dahil edildi. Çalışmadan dışlanma kriterleri olarak, akciğer hastalığı, konjesif kalp yetmezliği, Obstrüktif Uyku Apnesi sendromu varlığı belirlendi. Hastaların demografik özellikleri ve hastalık ile ilişkili verileri not edildi. Yüz yüze görüşme yöntemi ile Pittsburgh Insomnia Derecelendirme ölçeği-20 (PİDÖ-20), Pittsburgh Uyku Kalitesi indeksi (PUKİ), Beck Depresyon ölçeği (BDÖ), Beck Anksiyete ölçeği (BAÖ), Berlin anketi ve Douleur neuropathique-4 (DN-4) anketi dolduruldu.

Bulgular:

Hastalarımızın yaş ortalaması 60±11,6 yıl, ortanca diyabet süresi 15 (7-18) yıl, hastaların PİDÖ ortanca puanı 16 (9-24) puan idi ve PİDÖ kesim (“cut-off”) değeri 20 olarak kabul edildiğinde %43,2’sinde (n=35) insomni mevcuttu. Hastaların PUKİ ortanca puanı 6 (3,5-8) puan olarak bulundu ve %50,6’sında (n=41) kötü uyku kalitesi mevcuttu. İnsomnisi olan ve olmayan diyabetik hastalar arasında sosyodemografik özellikler, mikro ve makrovasküler komplikasyonlar, glisemik kontrol ve Huzursuz Bacaklar sendromu açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. PİDÖ ile PUKİ arasında (r=0,78; p<0,001), T2DM süresi ile BDÖ arasında (r=0,24; p=0,02) ve DN-4 ile BAÖ arasında pozitif yönlü ilişkiler (r=0,46; p<0,01) mevcuttu.

Sonuç:

T2DM hastalarında, insomni ve gece kötü uyku kalitesinin yüksek oranda olduğu görülmektedir. Ancak insomni varlığı ile demografik veya hastalık ile ilişkili faktörler arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Genel tıbbi değerlendirmenin bir parçası olarak insomni ve diğer uyku bozukluklarının değerlendirilmesi hastalık yönetimine katkı sağlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Tip 2 diabetes mellitus, İnsomni, Pittsburgh Insomnia Derecelendirme ölçeği

Giriş

Tip 2 diabetes mellitus (T2DM) dünya genelinde görülme sıklığı giderek artmakta olan bir metabolizma hastalığıdır. Diyabet mikro ve makrovasküler komplikasyonlarının yanı sıra, hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen uyku bozuklukları ve depresyon gibi komorbid durumlar ile birlikte de seyredebilmektedir (1,2).

İnsomni, uykuyu başlatma, sürdürme veya erken uyanma faktörlerinden en az birinin sonucu olarak uyku miktarının veya kalitesinin düşük olması olarak tanımlanmaktadır (3). T2DM hastalarında, insomni oranının genel popülasyondan daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (4-6). T2DM’li hastalarda insomni, primer olarak ortaya çıkabileceği gibi, periferik nöropati, Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS), Huzursuz Bacaklar sendromu (HBS) ve depresyon gibi diyabet ile direkt ilişkili olan komorbiditelere sekonder olarak da gelişebilir (7). Diğer yandan, yetersiz uyku süresi de T2DM insidansı ile ilişkilendirilmiştir (8). Çalışmamızda, T2DM tanısı alan hastalarda insomni varlığı araştırılmış ve T2DM ile insomni arasında ilişkili olabilecek faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.


Gereç ve Yöntemler

Kesitsel olarak yapılan çalışmamızda, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi, Diyabet Polikliniği’ne Ocak 2019 - Mayıs 2019 arasında başvuran, en az 6 aydır T2DM tanısı ile takip edilen ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar dahil edildi. Çalışmadan dışlanma kriterleri, insomniye neden olabilecek konjesif kalp yetmezliği, akciğer hastalığı, OUAS ve kognitif bozukluk varlığı şeklinde belirlendi.

Hastaların demografik özellikleri ve hastalık verileri hasta dosyalarından not edildi. Tüm hastalar ile yüz yüze değerlendirme yöntemi ile 6 farklı anket dolduruldu: Pittsburgh İnsomni Derecelendirme ölçeği-20 (PİDÖ-20), Pittsburgh Uyku Kalitesi indeksi (PUKİ), Beck Depresyon ölçeği (BDÖ), Beck Anksiyete ölçeği (BAÖ), Berlin anketi ve nöropatik ağrıyı saptamak için Douleur neuropathique-4 (DN-4) anketi.

PİDÖ-20 (9), klinik çalışmalarda insomni şiddetini değerlendirmek üzere tasarlanmış bir ölçektir. Son bir haftada insomni nedeni ile yaşanan gece ve gündüz semptomlarını değerlendirir. PİDÖ-20, orijinal 65 maddelik versiyonundan türetilmiştir. Ölçekten alınan toplam skor arttıkça, klinik olarak insomni görülme oranı da artmaktadır (10). PİDÖ-20, 12 adet gece ve gündüz insomni semptomlarını, 4 adet kantitatif uyku parametresini (örneğin; uyku latansı, uyku süresi) ve 4 adet uykunun niteliğini değerlendiren sorulara verilen yanıtlara (0: hiç rahatsız etmeyen, 1: hafif derecede rahatsız eden, 2: orta derecede rahatsız eden, 3: ciddi derecede rahatsız eden) göre yapılan puanlamalarla değerlendirir. Yirmi puanın üzerindeki skorlar klinik olarak insomni belirlenmesi açısından anlamlıdır (11). PİDÖ-20 testinin Türkçe validasyonu Aydın ve ark. (12) tarafından yapılmıştır.

PUKİ, son bir aylık zaman dilimindeki uyku kalitesini ve uyku bozukluklarını değerlendiren bir ankettir (13). Anket, 19’u kişiye yönelik, 5’i eşi veya oda arkadaşı tarafından puanlanan toplam 24 sorudan oluşmaktadır. Toplam puan 0 ile 21 arasındadır ve puan yükseldikçe uyku kalitesi düşer. PUKİ skorunun >5 olması zayıf uyku kalitesinin hassas ve spesifik bir ölçümü olarak kabul edilir (14). PUKİ’nin Türk nüfusunda iyi bir geçerlilik ve güvenilirliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15).

BDÖ, depresyon şiddetini ölçmek için yaygın olarak kullanılan bir araçtır (16). Her biri için 0-3 puan verilen 21 maddeden oluşur. Toplam skor depresyon şiddetinin gösterir: 0-9 minimal, 10-16 hafif, 17-29 orta ve 30-63 ağır. Türk popülasyonunda geçerli ve güvenilir olduğu Hisli tarafından yapılan validasyonu ile gösterilmiştir (17).

BAÖ, Beck ve ark. (16) tarafından geliştirilen bir öz değerlendirme ölçeğidir ve bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığını belirlemek amacıyla kullanılır. Hem kognitif hem de somatik anksiyete belirtilerini sorgulayan 0’dan 3’e kadar puanlanan 21 sorudan oluşmaktadır. Toplam skor 0-7: minimum; 8-15: hafif;  16-25: orta; 26-63: şiddetli anksiyete düzeyi olarak yorumlanır (18). Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ulusoy (19) tarafından yapılmıştır.

Berlin anketi, genel popülasyonda OUAS riskini taramak için basit ve kullanışlı bir araçtır (20,21). Horlama, gündüz uykululuğu, obezite veya hipertansiyon varlığını sorgulayan 3 kategoriye ait toplam 10 soru içermektedir. Her kategori kendi içinde değerlendirilir ve iki veya daha fazla kategori pozitifliği OUAS için yüksek riskli olarak kabul edilir (21,22). Berlin anketinin Türkçe validasyonu Yüceege ve ark. (23) tarafından yapılmıştır.

DN-4 anketi, Fransız Nöropatik Ağrı Grubu tarafından, nöropatik karakteri olan ağrıyı tanımlamak için klinik tabanlı bir anket olarak geliştirilmiştir. DN-4 anketi 10 maddeden oluşur; ilk yedi madde, hastanın subjektif duysal yakınmaları ile ilgili iken, son üç madde ise klinik bulgularla ilgilidir. DN-4 skoru ≥4 olan hastaların nöropatik ağrısı olduğu kabul edilir (24). Anket ağrılı diyabetik nöropatisi olan hastalarda nöropatik ağrı taraması için valide edilmiş olup (25), Türkçe validasyonu ise Ünal Çevik tarafından yapılmıştır (26).

Bu çalışma İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (tarih: 12.10.2018, no: 45103048-604.01.01.-74552) etik kurulu tarafından onaylanmış olup, 1964 Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına uygun olarak düzenlenmiş ve yapılmıştır. Çalışmaya katılan tüm hastalardan yazılı onamları alınmıştır.


İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 24.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) programı kullanılarak analiz edildi. Dağılımın normalliği Shapiro-Wilk testi kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma, normal dağılım olmayan değişkenler ortanca (interquartile range) ile ifade edildi. Kategorik değişkenler Pearson ki-kare testi veya Fisher Exact test kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılan verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örneklem t-testi, normal dağılmayan verilerde ise Mann-Whitney U test kullanıldı. Korelasyon derecesi ise Pearson veya Spearman testleri kullanılarak değerlendirildi. P<0,005 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.


Bulgular

Çalışmaya, 45’i kadın (%55,5), 36’sı (%44,5) erkek olmak üzere toplam 81 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 60±11,6 yıl olarak belirlenen olguların diğer demografik özellikleri ve hastalık ile ilişkili verileri Tablo 1’de sunulmaktadır.

Hastaların PİDÖ ortanca puanı 16 (9-24) olarak bulundu ve %43,2’inde (n=35) insomni saptandı. Olguların PUKİ ortanca puanı 6 (3,5-8) olarak belirlendi ve %50,6’inde (n=41) kötü uyku kalitesi mevcuttu. İnsomni ile ilişkili diğer parametreleri değerlendirmek üzere yapılan Berlin anketine göre hastaların %35,8’inde (n=29) yüksek uyku apne riski görüldü. BDÖ ortanca puanı 13 (10-19), BAÖ ortanca puanı ise 6 (4-9) olarak belirlendi. DN4 anketi ile değerlendirildiğinde hastalarımızın %18,5’inde (n=15) nöropatik ağrı olduğu görüldü.

PİDÖ-20 ölçeğinin kesim (“cut-off”) değeri 20 olarak kabul edildi ve hastalar insomnisi olan ve olmayanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. İnsomnisi olan ve olmayan diyabetik hastalar arasında, sosyodemografik özellikler, diyabet süresi, mikro ve/veya makrovasküler komplikasyon varlığı, glisemik kontrol ve Vücut Kitle indeksi (VKİ) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.

Nöropatisi olan ve olmayan hastalar demografik özellikler ve anket verileri açısından karşılaştırıldığında ise, nöropatisi olmayan hastaların anksiyetesi, olan hastalara göre anlamlı düşüktü [6 (3-8) vs. 10 (8-13); p=0,001].

Yapılan korelasyon analizlerinde, PİDÖ ile PUKİ arasında pozitif yönlü güçlü bir ilişki (r=0,78; p<0,001), T2DM süresi ile BDÖ arasında pozitif yönlü zayıf bir ilişki (r=0,24; p=0,02) ve DN-4 anket puanı ile BAÖ puanları arasında da pozitif yönlü orta dereceli bir ilişki mevcuttu (r=0,46; p<0,01) (Şekil 1).


Tartışma

T2DM’li hastalarda insomni ve ilişkili faktörleri değerlendirmek üzere, anket verileri ile kesitsel olarak yaptığımız bu çalışmamızda insomnisi olan ve olmayan diyabetik hastalar arasında sosyodemografik özellikler, mikro ve makrovasküler komplikasyonlar, glisemik kontrol ve HBS varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. T2DM süresi ile BDÖ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görüldü. DN-4 anketi ile BAÖ skorları arasında da anlamlı ilişki bulundu.

Diyabetik hastalarda uyku bozukluklarını değerlendirmek üzere yapılmış çalışmalarda, daha sıklıkla PUKİ kullanıldığı görülürken, insomni değerlendirilmek üzere yapılmış az sayıda çalışmada ise Athens Insomnia scale, Insomnia Severity scale gibi farklı anketler kullanıldığı görülmüştür (27,28). Her çalışmada farklı kriterlerin ve anketlerin kullanılması, karşılaştırma yapılmasını ve kesin neticelere varılmasını engellemektedir. T2DM’li hastalarda insomni varlığını, DSM IV tanı kriterleri ve Uluslararası Uyku Bozuklukları sınıflandırması kullanılarak saptayan çalışmalarda %25-35 oranında prevelans bulunmuştur (5,29). Biz çalışmamızda, diyabetik hastalarda insomni varlığını PİDÖ-20 ile değerlendirdiğimizde bu oranı %43,2 olarak saptadık. Daha önce, diyabetik hastaların uyku bozukluklarını değerlendirmek üzere PİDÖ’nün 65 maddelik versiyonu ve PUKİ kullanılarak yapılmış bir çalışmada diyabetik hastaların PİDÖ skorlarının kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olduğu ve PİDÖ ile PUKİ skorları arasında anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur (6). Literatürde diyabetik hastalarda PUKİ kullanılarak yapılan, kesim değeri >5 olarak kabul edilen çalışmalara bakıldığında, hastaların %55-71’inde kötü uyku kalitesi saptandığı görülmüştür (30,31). Türkiye’de yapılmış bir prevelans çalışması bulunmamakla birlikte, çalışmalarda kötü uyku kalitesi %34-86,3 aralığında bildirilmiştir (32,33). Biz çalışmamızda PUKİ ile saptanan gece kötü uyku kalitesi varlığını %50,6 olarak saptadık ve bu sonuç literatür ile uyumluydu. Bir diğer çalışmada, PİDO ile PUKİ’nin iyi bir eşzamanlı geçerliliği olduğu gösterilmiştir (11). Biz de PİDÖ-20 ile PUKİ arasında güçlü bir ilişki bulduk. Çalışmamızda değerlendirdiğimiz PUKİ ve PİDÖ-20 sonuçlarına göre T2DM hastalarında insomni şikayetlerinin ve bununla paralel olarak gece kötü uyku kalitesinin genel nüfusa oranla oldukça yüksek olduğunu saptadık.

İnsomni ile glisemik kontrol arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere yapılmış birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların bazılarında glikolize hemoglobin (HbA1c) ile insomni/kötü uyku kalitesi arasında ilişki olduğu bazılarında ise olmadığı gösterilmiştir. Van Helder ve ark. (34), normal uyku uyuyanlara göre uyku yoksunluğu olması durumunda (60 saat sürekli uyanıklık sonrası) oral glukoza insülin yanıtının daha kötü olduğunu ve bu durumun akut uyku yoksunluğu ile indüklenen insüline dirençli bir durumu düşündürebileceğini göstermişlerdir. Leproult ve ark. (35) ise akut uyku yoksunluğu ile tetiklenen bu insülin direncinin, hipotalamo-hipofiz-adrenal fonksiyon değişikliği sonucu ertesi gün akşam kortizol konsantrasyonunun yükselmesi ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Ayrıca uyku bozukluklarına bağlı gelişen kötü glisemik kontrolün bir nedeninin de iştah düzenleyici hormonlar olan ghrelin ve leptin düzeylerindeki değişiklik olduğu öne sürülmüştür (36). Yine uyku yoksunluğunun obezite ile (37), bozulmuş glukoz toleransı ile (38) ve yüksek diyabet riski ile ilişkili olduğunu gösteren calışmalar mevcuttur (39). Diğer taraftan T2DM hastalarında kötü uyku kalitesinin artmış HbA1c düzeyi ile korele olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (40,41). Biz ise çalışmamızda insomnisi olan T2DM hastaları ile insomnisi olmayanların HbA1c değerleri arasında fark saptamadık. Çalışmalardaki bu farklılıklar hasta sayıları, kullanılan ölçeklerdeki farklılıklar nedeni ile olabilir.  Bu nedenle uyku süresi ile glisemik kontrol arasındaki ilişkiyi ortaya koyabilmek adına daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Diyabetik hastalar yaşam boyu süren sıkı bir özyönetim sürecinin sonucunda uzun süreli gereksinimlere yanıt olarak depresyon ve anksiyete gibi duygu durum bozuklukları yaşamaktadır (42,43). DM hastalarının, özellikle mikrovasküler komplikasyonların mevcut olması durumunda, depresyon ve anksiyete başta olmak üzere duygudurum bozuklukları geliştirmeye eğilimli olduğu bildirilmiştir (44). Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da diyabet süresi ile BDÖ skoru arasında anlamlı bir ilişki saptanarak daha uzun süredir T2DM tanısı olan hastalarda daha fazla depresif şikayetlerin olduğunu gördük, ancak bu durum insomni varlığı ile ilişkili değildi.

Diyabetik nöropati diyabetin yaygın bir komplikasyonudur. Nöropatik ağrı, diyabetik nöropatinin ana semptomlarından biridir ve anksiyete ve depresyonla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (45,46). Periferik nöropatinin, afektif davranışları kontrol eden medial prefrontal korteks ve striatum, ventral tegmental alan, hipotalamus, amigdala ve periakuaduktal gri madde gibi beyin yapılarında, pro-enflamatuvar sitokinlerin ekspresyonunun artışına ve glial hücre aktivasyonuna neden olarak nöroenflamasyonla birlikte affektif bozuklukların ortaya çıkmasına neden olduğu öne sürülmüştür (47,48). Nöropatik ağrı, depresyon ve anksiyete ilişkisinin altında yatan mekanizma olarak öne sürülen bu teori, trisiklik antidepresanlar ve serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörler gibi psikoaktif ilaçların nöropatik ağrı tedavisindeki etkilerini açıklayabilir (49,50). Bizim çalışmamızda, DN-4 anketi ile saptadığımız nöropati varlığı ile anksiyete şikayetleri arasında anlamlı ilişki saptandı; ancak depresif şikayetler ile nöropati arasında anlamlı bir ilişki gösterilemedi. Bu durum, nöropatik ağrının anksiyete ile ilişkisinin, depresif şikayetlere göre daha kuvvetli olduğu yönünde yorumlanabilir.


Çalışmanın Kısıtlılıkları

Kontrol grubumuzun olmaması, tek merkezli, kesitsel bir çalışma olması ve çalışmaya alınan olgu sayısının az olması sayılabilir. Ek olarak, uyku yapısının ve uyku ile ilişkili hastalıkların polisomnografi tetkiki ile değerlendirilmemiş olması da bir diğer kısıtlılığımızdır. Daha fazla hasta sayısını içeren, prospektif ve laboratuvar destekli çalışmaların yapılması ve hatta insomni tedavisinin diyabet üzerindeki etkilerinin gösterilmesi, diyabetes mellitus ile insomni arasındaki neden-sonuç ilişkisini çok daha net bir şekilde ortaya koyacaktır.


Sonuç

Diyabetik hastalarda insomni sık karşılaşılan bir problem olarak izlenmektedir ve gece bozulmuş uyku kalitesi ile yakından ilişkilidir. Demografik ve hastalık ile ilişkili veriler, insomni varlığını açıklamamakta, bu durum, insomninin direkt olarak diyabet varlığı ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. İnsomni ile ilişkili bulunmamakla birlikte, diyabetin süresi arttıkça depresif şikayetlerin de arttığı görülmektedir. Diyabete eşlik eden nöropati varlığında ise anksiyete şikayetlerinin berligin olarak daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu bulgular, uyku bozukluğunun T2DM üzerindeki negatif etkileri göz önüne alındığında, genel tıbbi değerlendirmenin bir parçası olarak insomni ve diğer uyku bozukluklarının her diyabet hastasında değerlendirilmesinin önemini göstermektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (tarih: 12.10.2018, no: 45103048-604.01.01.-74552) Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.Y., Ö.H., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Dizayn: B.Y., Ö.H., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Veri Toplama veya İşleme: B.Y., Ö.H., E.B., M.Y.A., G.B.Ş., Z.O.S., D.K.,  Analiz veya Yorumlama: B.Y., Ö.H., E.B., M.Y.A., G.B.Ş., Z.O.S., D.K.,  Literatür Arama: B.Y., Ö.H., E.B., M.Y.A., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Yazan: B.Y., Ö.H., G.B.Ş., Z.O.S., D.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.


Resimler

  1. Khandelwal D, Dutta D, Chittawar S, Kalra S. Sleep disorders in type 2 diabetes. Indian J Endocr Metab 2017;21:758-61.
  2. Pouwer F. Should we screen for emotional distress in type 2 diabetes mellitus? Nat Rev Endocrinol 2009;5:665-71.
  3. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
  4. Zhang Y, Lin Y, Zhang J, Li L, Liu X, Wang T, Gao Z. Association between insomnia and type 2 diabetes mellitus in Han Chinese individuals in Shandong Province, China. Sleep Breath 2019;23:349-54.
  5. Skomro RP, Ludwig S, Salamon E, Kryger MH. Sleep complaints and restless legs syndrome adult type 2 diabetes. Sleep Med 2001;2:417-22.
  6. Voinescu B, Vesa S, Coogan A. Self-Reported Diurnal Preference and Sleep Disturbance in Type 2 Diabetes Mellitus. Acta Endocrinologica 2011;7:69-82.
  7. Quan SF, Howard BV, Iber C, Kiley JP, Nieto FJ, O’Connor GT, Rapoport DM, Redline S, Robbins J, Samet JM, Wahl PW.  The Sleep Heart Health Study: design, rationale, and methods.  Sleep 1997;20:1077-85.
  8. Holliday EG, Magee CA, Kritharides L, Banks E, Attia J. Short sleep duration is associated with risk of future diabetes but not cardiovascular disease: a prospective study and meta-analysis. PLoS ONE 2013;8:e82305.  
  9. Moul DE, Mai EF, Miewald JM, Shablesky M, Pilkonis PA, Buysse D. Psychometric study of the Pittsburgh Insomnia Rating Scale (PIRS) in an initial calibration sample [Abstract]. Sleep 2007;30(Suppl):343.
  10. Sateia MJ, Buysse D. Insomnia: Diagnosis and Treatment. Informa Healthcare, 2010.
  11. Moul D, Pilkonis P, Miewald J, Carey TJ, Buysse D. Preliminary study of the test-retest reliability and concurrent validities of the Pittsburgh Insomnia Rating Scale (PIRS). Sleep 2002;25:246-7.
  12. Aydın R, Ünal E, Uzuner GT, Erdinç O, Metintaş S. Pittsburgh İnsomni Derecelendirme Ölçeği Türkçe Uyarlanması: Bir Geçerlilik Güvenirlilik Çalışması. 15. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi. J Turk Sleep Med 2014;1(Suppl 1):103.
  13. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213.
  14. Buysse DJ, Hall ML, Strollo PJ, Kamarck TW, Owens J, Lee L, Reis SE, Matthews KA. Relationships Between the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), and Clinical/Polysomnographic Measures in a Community Sample. J Clin Sleep Med 2008;4:563-71.
  15. Ağargün MY, Kara H, Anlar Ö. The validity and reliability of the Pittsburgh Sleep Quality Index. Turk Psikiyatr Derg 1996;7:107-15.
  16. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.
  17. Hisli N. Reliability and validity of Beck Depression Inventory among university students. Turk Psikoloji Dergisi 1989;7:3-13.
  18. Beck AT, Steer RA. Beck Anxiety Inventory manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation. 1993.
  19. Ulusoy M. Beck Anksiyete Envanteri: Geçerlik ve güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul, 1993.
  20. Sharma SK, Vasudev C, Sinha S, Banga A, Pandey RM, Handa KK. Validation of the modified Berlin questionnaire to identify patients at risk for the obstructive sleep apnoea syndrome.  Indian J Med Res 2006;124:281-90.
  21. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485-91.
  22. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth 2010;57:423-38.
  23. Yüceege M, Fırat H, Sever Ö, Demir A, Ardıç S. The effect of adding gender item to Berlin Questionairre in determining obstructive sleep apnea in sleep clinics. Ann Thorac Med  2015;10:25-8.
  24. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lantéri-Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire  (DN4). Pain 2005;114:29-36.
  25. Spallone V, Morganti R, D’Amato C, Greco C, Cacciotti L, Marfia GA. Validation of DN4 as a screening tool for neuropathic pain in painful diabetic polyneuropathy. Diabet Med 2012;29:578-85.
  26. Unal-Cevik I, Sarioglu-Ay S, Evcik D. A comparison of the DN4 and LANSS questionnaires in the assessment of neuropathic pain: validity and reliability of the Turkish version of DN4. J Pain 2010;11:1129-35.
  27. Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2001;2:297-307.
  28. Soldatos CR, Dikeos DG, Paparrigopoulos TJ. Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10criteria. J Psychosom Res 2000;48:555-60.
  29. Budhiraja R,  Roth T,  Hudgel DW,  Budhiraja P,  Drake CL. Prevalence and polysomnographic correlates of insomnia comorbid with medical disorders. Sleep 2011;34:859-67.
  30. Tsai YW, Kann NH, Tung TH, Chao YJ, Lin CJ, Chang KC, Chang SS, Chen JY. Impact of subjective sleep quality on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Fam Pract 2012;29:30-5.
  31. Lou P, Qin Y, Zhang P, Chen P, Zhang L, Chang G, Li T, Qiao C, Zhang N. Association of sleep quality and quality of life in type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study in China. Diabetes Res Clin Pract 2015;107:69-76.
  32. Güneş Z, Körükcü Ö, Özdemir G. Diyabetli hastalarda uyku kalitesinin belirlenmesi. Anadolu Hemşire Ve Sağlık Bilim Derg 2009;12:10-7.
  33. Akca D, Saritas SC. Relationship between symptoms observed in patients with type 2 diabetes and the sleep quality. Ann Med Res 2019;26:579-83.
  34. Van Helder T, Symons JD, Radomski MW. Effects of sleep deprivation and exercise glucose tolerance. Aviation Space Envir Med 1993;64:487-92.
  35. Leproult R, Copinschi G, Buxton D, Van Cauter E. Sleep loss results in an elevation of cortisol levels in the next evening. Sleep 1997;20:865-70.
  36. Reutrakul S, Van Cauter E. Interactions between sleep, circadian function, and glucose metabolism: implications for risk and severity of diabetes.  Ann N Y Acad Sci 2014;1311:151-73.
  37. Hasler G, Buysse DJ, Klaghofer R, Gamma A, Ajdacic V, Eich D, Rössler W, Angst J. The association between short sleep duration and obesity in young adults : 13 year prospective study. Sleep 2004;27:661-6.
  38. Spigel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 1999;354:1435-9.
  39. Cappuccio FP, D’Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:414-20.
  40. Garfinkel D, Zorin M, Wainstein J, Matas Z, Laudon M, Zisapel N. Efficacy and safety of prolonged-release melatonin in insomnia patients with diabetes: a randomized, double-blind, crossover study. Diabetes Metab Syndr Obes 2011;4:307-13.
  41. Nakajima H, Kaneita Y, Yokoyama E, Harano S, Tamaki T, Ibuka E, Kaneko A, Takahashi I, Umeda T, Nakaji S, Ohida T. Association between sleep duration and hemoglobin A1c level. Sleep Med 2008;9:745-52.
  42. Lee EH, Lee YW, Lee KW, Kim YS, Nam MS. Measurement of diabetes-related emotional distress using the Problem Areas in Diabetes scale: psychometric evaluations show that the short form is better than the full form. Health Qual Life Outcomes 2014;12:142.
  43. Pouwer F. Should we screen for emotional distress in type 2 diabetes mellitus? Nat Rev Endocrinol 2009;5:665-71.
  44. Lloyd CE, Dyer PH, Barnett AH. Prevalence of symptoms of depression and anxiety in a diabetes clinic population. Diabet Med 2000;17:198-202.
  45. Radat F, Margot-Duclot A, Attal N. Psychiatric co-morbidities in patients with chronic peripheral neuropathic pain: a multicentre cohort study. Eur J Pain 2013;17:1547-57.
  46. Fiore NT, Austin PJ. Are the emergence of affective disturbances in neuropathic pain states contingent on supraspinal neuroinflammation? Brain Behav Immun 2016;56:397-411.
  47. Drevets WC, Price JL, Furey ML. Brain structural and functional abnormalities in mood disorders: implications for neurocircuitry models of depression. Brain Struct Funct 2008;213:93-118.
  48. Benatti C, Blom JM, Rigillo G, Alboni S, Zizzi F, Torta R, Brunello N, Tascedda F. Disease-induced neuroinflammation and depression. CNS Neurol Disord Drug Targets 2016;15:414-33.
  49. innerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, Gilron I, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Kamerman PR, Lund K, Moore A, Raja SN, Rice AS, Rowbotham M, Sena E, Siddall P, Smith BH, Wallace M. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73.
  50. Aloisi AM, Berlincioni V, Torta R, Nappi RE, Tassorelli C, Barale F, Ieraci V, Giusti EM, Pietrabissa G, Tamburin S, Manzoni GM, Castelnuovo G; Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation (ICCPN). The role of gender, psycho-social factors and anthropological-cultural dimensions on pain in neurorehabilitation. Evidence and recommendations from the Italian Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med 2016;52:730-40.