Giriş

Panik bozukluk hayat kalitesini oldukça olumsuz etkileyen ve en sık görülen anksiyete bozukluklarından biridir. Hastaların panik nöbetleri sırasında yaşadıkları çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, soluğun kesilmesi, terleme, titreme gibi belirtiler otonom sinir sistemi ile ilişkili bulgulardır (1). Bu belirtiler otonom sinir sisteminde işlev bozukluğuna işaret eder ve bu anksiyete nöbetlerinin fizyopatolojisinde artmış sempatik aktivitenin önemli bir rol oynayabileceği kabul edilir (2).
Kalp ritminin atımdan atıma farkın değişkenliğinin analizi olan kalp hızı değişkenliği (KHD), kalbin otonomik işlevinin değerlendirilmesinde kullanılan dolaylı, ancak güvenilir bir yöntemdir. Azalmış kalp hızı değişkenliği, kardiyovasküler hastalık ve mortalite yönünden artmış riskin bir belirleyicisi olarak değerlendirilir (3,4). Aynı zamanda giderek artan çalışmalar, kalp hızı değişkenliğinin duygudurum, biliş ve davranış alanlarındaki sağlıklılığın bir göstergesi olabileceğini desteklemektedir (5). Psikopatoloji ile otonomik disfonksiyon arasındaki ilişkinin incelenmesinde kalp hızı değişkenliği duyarlı bir yöntem olarak kullanılabilir.
Panik bozukluğunda kalp hızı değişkenliği çalışmalarının büyük bir bölümü kısa süreli istirahat kayıtları veya kısa süreli müdahaleler (soğuk uygulama, postür değişikliği, sodyum laktat infüzyonu veya çeşitli farmakolojik ajanlar) sonrası otonomik cevabın değerlendirildiği araştırmalardır. Genel olarak bu çalışmalarda panik bozukluğu hastalarında kalp hızı değişkenliğinin azaldığı, yani parasempatik tonusun azaldığı ve göreceli olarak sempatik hâkimiyetin oluştuğu görülmüştür (6-14) Otonomik cevabın normal olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur (15,16).
Kalp hızı değişkenliğinin uykuda incelenmesi, uyanıklıktaki bozucu dış faktörlerin etkisinden uzak, tonik otonomik işlevin değerlendirilmesinde daha değerli sonuçlar alınmasını sağlayabilir. Ancak panik bozukluğu hastalarında sınırlı sayıdaki uykuda kalp hızı değişkenliği çalışmalarından tutarlı sonuçlar elde edilememiştir (17-20). Bu nedenle bu çalışmada ilaç kullanmayan panik bozukluğu hastalarının polisomnografi çalışması ile kalp hızı değişkenliğinin zaman ve frekans-alanında analizi amaçlanmıştır.

Gereçler ve Yöntem

Denekler

Çalışma 2001-2006 tarihleri arasında uyku çalışması yapılan ve çalışma öncesi en az iki hafta süreyle tedavi almayan panik bozukluğu olgularının kayıtları geriye dönük incelenerek yapılmıştır. Çalışma koşullarına uygun sekizi erkek, yedisi kadın toplam 15 panik bozukluğu hastasının (ortalama yaş: 27,0±4,5) polisomnografi kaydı değerlendirilmeye alınmıştır. Kontrol grubu için yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş altısı erkek, dokuzu kadın toplam 15 sağlıklı denek (ortalama yaş: 25,2±5,7) alınmıştır. Kontrol grubu uyku laboratuvarı arşivinden SCID ile psikiyatrik bozukluğu saptanmayan, tıbbi, nörolojik veya uyku bozukluğu olmayan sağlıklılardan seçilmiştir.
Hastalar klinik ve uyku laboratuvarı sorumlusu iki ayrı psikiyatrist tarafından değerlendirilerek panik bozukluğu tanısı konulan olgulardan, DSM-III-R için yarı yapılandırılmış klinik görüşme formu (SCID) uygulananlardır (21,22). SCID ile halen ve geçmişte depresyon saptananlar, son iki hafta içinde psikotrop ya da alkol/madde almış olanlar, kardiyovasküler ve diğer sistemik hastalık öyküsü bulunanlar, elektrokardiyogram (EKG) anormalliği, elektroensefalogram (EEG) anormalliği, birincil uyku bozukluğu (narkolepsi, huzursuz bacaklar sendromu, obstrüktif uyku apnesi, parasomni) olan hasta kayıtları çalışmaya alınmamıştır.
Hasta grubu DSM-IV ölçütlerine (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) göre agorafobisi olmayan panik bozukluğu hastalardır. Hastaların hiç birinde gece uykuda panik nöbet mevcut değildi. Hastalığın şiddeti için Türkçe geçerliliği ve güvenirliği yapılmış panik ve agorafobi kullanılmıştır (23,24). Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar Türkçe geçerliliği ve güvenirliği olan DSM-III-R için yarı yapılandırılmış klinik görüşme formu (SCID) ile değerlendirilmiştir (21,22). Hastaların dördünde (%26) halen ve yaşam boyu sosyal fobi, ikisinde (%13,3) halen yaygın anksiyete bozukluğu bulunmuştur. Hastaların hiçbirinde halen ve yaşam boyu majör depresyon mevcut değildi. Hastaların demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Polisomnografi İncelemesi

Bütün deneklerin uykuları uyku laboratuvarında standart kayıt kurallarına uygun şekilde ardışık iki gece kaydedilmiştir. Kayıtlarda dijital polisomnograf (Somnostar Alpha Series 4; Sensor Medics, Yorba Linda, CA, USA) kullanılmıştır. Birinci gece kaydında elektroensefalogram (EEG), elektrookülogram (EOG), çene elektromiyogram (EMG), elektrokardiyogram (EKG), solunum ve anterior tibial kas elektromyogramı kaydedilmiştir. İkinci gece ise sadece EEG, EOG, EKG ve çene EMG kaydı yapılmıştır. Birinci gece kaydı adaptasyon ve primer uyku bozukluklarının (uyku apne sendromu ve periyodik bacak hareketleri) değerlendirilmesi için uygulanmış, çalışma verileri ikinci gece kaydından alınmıştır. Uluslararası uyku bozuklukları sınıflandırma ölçütlerine göre apne-hipopne indeksi (AHİ) ve periyodik bacak hareketleri indeksi (PBHİ) 5 ve üzeri anormal olup, çalışmada dışlama ölçütü olarak kabul edilmiştir. Tüm deneklerin AHI ve PBH indeksi beşin altında bulunmuştur. Uyku kayıtları uyku tıbbı konusunda eğitimli uzmanlar tarafından Rechtschaffen ve Kales ölçütlerine göre 30 saniyelik epoklarda skorlanmıştır (25).

Kalp Hızı Değişkenliği Analizi

Kalp hızı değişkenliği analizi için ikinci gece EKG kaydı değerlendirilmiştir. Analiz için Başkent Üniversitesi Biyomedikal Mühendisliği tarafından bu çalışma için geliştirilmiş yazılım ile artefaktan ayrıştırılmış ardışık beş dakikalık segmentler kullanılmıştır. EKG kayıtları önce zaman-alan analizi sonra kardiyak otonomik kontrolü değerlendirme amacıyla frekans-alan analizi yapılmıştır. Zaman ve frekans-alan değişkenleri Avrupa Kardiyoloji Topluluğu ve Kuzey Amerika Elektrofizyoloji Topluluğu çalışma grubunun kurallarına göre hesaplanmıştır (26).
Zaman-alan analizi için; NN intervalleri ile bütün NN intervallerinin standart sapması (SDNN), tüm kayıttaki 5 dakikalık segmentlerde normal NN intervallerinin ortalamasının standart sapması (SDANN), ardışık normal NN intervalleri arasındaki farkların karekökü (RMSSD), 50 milisaniyeyi aşan NN intervallerinin sayısı (NN50), 50 milisaniyeyi aşan ardışık NN intervalleri arasındaki farkın yüzdesi (PNN50) hesaplanmıştır. Frekans-alan analizi için düşük frekans (LF: 0,04-0,15) ve yüksek frekans (HF: 0,15-0,5) bandı analiz edilmiştir. Ayrıca otonomik dengenin değerlendirilmesi amacıyla LF gücünün HF gücüne oranı (LF/HF) hesaplanmıştır.

İstatiksel Analiz

Gruplar arasında normal dağılım gösteren değişkenler için t-testi, normal dağılım göstermeyen ve standart sapması büyük olan veriler için Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenlerin karşılaştırılması için ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Sonuç

Hasta grubu ve kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet yönünden anlamlı bir fark mevcut değildir. Tüm denekler birinci gece çalışmasına göre uyku apnesi ve periyodik bacak hareketleri yönünden patolojik düzeyin altında değerlendirilmiştir. İkinci gece çalışmasına göre uyku değişkenleri değerlendirildiğinde; panik bozukluğu hastalarında uyku etkinliğinde düşüklük (p=0,001), uyanıklık sayısında artış (p=0,033), uyku latansında gecikme (p=0,002), dönem 1 uyku yüzdesinde artma (p=0,011) kontrol grubuna göre anlamlı bulunmuştur. Uykunun yapısı ile ilgili diğer değişkenlerde gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo 1).
Tüm deneklerin sinüs ritminde olduğu görülmüş ve atrial veya ventriküler aritmi dönemleri saptanmamıştır. Panik bozukluğu hasta grubu ile kontrol grubunun tüm gece EKG kayıtlarının KHD’nin zaman ve frekans-alan değişkenleri karşılaştırıldığında istatiksel yönden anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 2).

Tartışma

Panik bozukluğu hastalarının polisomnografi çalışması sonucu bulunan düşük uyku etkinliği, gecikmiş uyku latansı, artmış uyanıklık sayısı uykunun devamlılığının bozulduğu gözlenmiştir. Uykudaki bu sonuçlar panik bozukluğunda öncesinde yapılan çalışma sonuçları ile uyumludur (27-31). Uykunun devamlılığının bozulduğuna dair bu bulgular diğer psikiyatrik bozukluklarda da görülen, herhangi bir psikiyatrik bozukluğa özgün olmayan bulgulardır (32). Genellikle psikolojik gerginlik ve bunun fizyolojik bağıntıları ile ilişkili artmış uyarılmışlığın bir göstergesi olabileceği düşünülmektedir (32).
Çalışmada panik bozukluğu hastalarında kalp hızı değişkenleri yönünden gerek zaman gerek frekans alanında kontrol grubuna göre anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kalp hızı değişkenliği yaş, fiziksel aktivite, kalp hastalıkları ve diyabetik nöropati gibi bedensel hastalıklardan etkilenmektedir (26). Çalışmadaki hasta grubu bedensel bir hastalığı olmayan ve genç hasta grubundan seçilmiştir. Ayrıca çevresel faktörlerin en aza indiği, otonom sinir sistemindeki tonik aktivitenin daha iyi değerlendirilebileceği uykuda çalışma yapılmıştır. Uyku ile ilişkili kalp hızı değişkenliğini etkileyebilecek uyku apne sendromu ya da periyodik bacak hareketleri de mevcut değildi. Bu yönden değerlendirmeyi karıştıracak faktörler çalışmadan önce dışlanmıştır. İstirahat halinde gündüz kalp hızı değişkenliğini inceleyen ancak sınırlı sayıdaki çalışmada azalmış parasempatik aktivite gösterilmiş iken (13), diğer çalışmalarda istirahat halinde bir değişiklik gözlenmemiştir (16,33,34). Bu çalışmalarda panik bozukluğu hastalarında otonomik disfonksiyonun değerlendirilmesi için istirahate göre ayakta postur veya tilt testi gibi provakasyon testlerinin daha duyarlı yöntemler olabileceği işaret edilmektedir (8,16).
Gece uykuda panik nöbetleri, panik bozukluğu hastalarının yaklaşık %15-%45’de düzenli bir şekilde ortaya çıkan bir bulgudur. Gündüz panik ataklarının yanı sıra gece uykuda da panik atakların görülmesi hastaların uyku ile ilişkili kaygılarının artmasına ve gevşemelerine engel olur. Uykuda yapılmış kalp hızı değişkenliği çalışmalarında sadece gündüz panik nöbetleri olanlara göre gece uykuda panik nöbeti olan hastalarda göreceli sempatik aktivite artışının daha belirgin olduğu gözlenmiştir (18,20). Çalışmamızda hiçbir hastada gece uykuda panik nöbet mevcut değildi.
Çalışmada hastalık süreleri altı aydan kısa olan erken dönem hastalardan oluşmaktaydı. Kalp hızı değişkenliğinin incelendiği araştırmaların çoğunda hastalık süresi 1-8 yıl olan hastalardan oluşmaktadır (6,8,16,18). Azalmış kalp hızı değişkenliği hastalık süresi ve klinik şiddet ile ilişkili olabilir (16). Çalışma grubundaki hastalarda olduğu gibi, panik bozukluğunun erken dönemi spontan panik nöbetlerle karakterizedir. Hastalığın kronikleşmesi ile panik nöbetlerin arasında beklenti anksiyetesi, durumsal panik nöbetleri, fobik kaçınma ve depresif bulguların eklendiği görülür. Hastalığın klinik şiddeti de artar. Hastalık süresi ve klinik şiddetin artması kalp hızı değişkenliğinin düşmesine neden olabilir (14,16).
Bu çalışmada ilaç kullanmayan, gece uykuda panik nöbetleri olmayan, erken dönem panik bozukluğu hastalarında uyku gibi tonik otonomik aktivitenin daha sağlıklı değerlendirilebileceği istirahat durumunda sempatik hiperaktiviteyi işaret eden sempatovagal dengede bir disfonksiyon saptanmamıştır. Morbidite ve mortalite riski ile ilişkili olan azalmış kalp hızı değişkenliği, panik bozukluğunda hastalık süresi ve klinik şiddeti ile ilişkili olarak otonomik disfonksiyona yol açıyor olabilir. Bu nedenle panik bozukluğunda otonomik işlevlerin değerlendirilmesinde yaş, hastalık süresi, hastalık şiddeti ve eşlik eden patolojilerden oluşan farklı alt grupların karşılaştırıldığı araştırmalara ihtiyaç olduğu görünmektedir.