Derleme

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu ve Kardiyak Ritim Bozuklukları

10.4274/jtsm.galenos.2020.57441

  • Onur Yıldız
  • Gülçin Benbir Şenel
  • Derya Karadeniz

Gönderim Tarihi: 21.06.2020 Kabul Tarihi: 18.11.2020 J Turk Sleep Med 2020;7(1):80-86

Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS) ile pek çok kardiyovasküler hastalık arasında güçlü bir neden-sonuç ilişkisi bulunmaktadır. Kardiyak ritim bozukluğu da OUAS olan hastalarda daha yüksek oranda bildirilmektedir. Gece boyunca aralıklı hipoksi, negatif intratorasik basınç artışı ve sempatovagal aktivitedeki dalgalanmalar, OUAS’nin kardiyak aritmogenez sürecini başlatan ve/veya artıran patofizyolojik mekanizmaları arasında tanımlanmaktadır. Bu yazı ile, OUAS ve kardiyak ritim bozuklukları arasındaki ilişkinin, bir olgu bağlamında ele alınması ve derlenmesi amaçlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Obstrüktif Uyku Apne sendromu, kardiyovasküler hastalıklar, aritmiler

Giriş

Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS), toplumda oldukça sık görülen ve uyku esnasında üst hava yollarında kısmi (hipopne) veya tam (apne) obstrüksiyon epizotları ile şekillen bir bozukluktur. Gündüz ve gece şikayetleri olmak üzere, horlama, noktüri, gece terlemesi, gündüz aşırı uykululuk ve baş ağrısı gibi pek çok semptoma yol açmakla birlikte, OUAS, kardiyovasküler ve nörolojik sistemler başta olmak üzere diğer pek çok sistem üzerinde de ciddi komplikasyonlara neden olur. OUAS hastalarında altın standart tedavi olan pozitif hava yolu basıncı ile etkin tedavi sonucunda, kardiyak ve nörolojik hastalık risklerinin azaldığı ve hastalıklar ile ilişkili morbidite ve mortalite oranlarının azaldığı çok sayıdaki çalışmalarda gösterilmiştir (1-3). OUAS hastalarında görülen kardiyak bozukluklar arasında, pulmoner ve sistemik hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve kardiyak ritim bozuklukları yer alır (3,4).

Kardiyak ritim bozuklukları, toplumda %2 sıklığında izlenmektedir (5); OUAS hastalarında bu oranın %48’lere kadar yükseldiği görülmektedir (6). OUAS hastalarında görülen noktürnal aralıklı doku hipoksemisi ve özellikle artmış sempatik aktivitenin, kardiyak ritim bozukluklarına neden olduğu öne sürülmektedir (7,8). Kardiyak aritmik atımların, obstrüktif tipte hipopne veya apne epizotlarının ortasında veya sonunda ortaya çıktığına dair yakın zamansal ilişkinin varlığı da gösterilmiştir (9). OUAS hastalarında uykuda ortaya çıkan kardiyak ritim bozuklukları arasında en sık erken ventriküler/supraventriküler atımlar, ventriküler taşikardi, bradiaritmiler ve sinüs arresti bildirilmiştir (10,11). Bu yazıda, sadece uykuda ortaya çıkan sinüs arresti saptanan bir OUAS olgusu bağlamında, OUAS ve kardiyak ritim bozukları arasındaki ilişkinin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.


Olgu Sunumu

Kırk dokuz yaşında erkek hasta, iki yıldır olan horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk şikayetleri ile uyku bozuklukları birimimize başvurdu. Hastanın bilinen ek hastalığı veya ilaç kullanımı yoktu. Tanısal amaçlı yapılan polisomnografi (PSG) tetkikinde saate 28 sıklığında tekrarlayan obstrüktif tipte apne ve hipopneler ile birlikte saatte 9 sıklığında tekrarlayan solunum eforunda artış şeklinde olmak üzere tüm gece boyunca toplam saatte 37 kez anormal solunum olayı saptandı. Uyanıklık ortalama oksijen satürasyonu %94 olup, minimum oksijen satürasyonunun anormal solunum olayları ile birlikte %80’e dek düştüğü izlendi. Elektrokardiyografi kayıtları incelendiğinde, anormal solunum olaylarına eşlik eden bradi-taşiaritmiler şeklinde ritim bozukluğu görüldü. OUAS tanısı konulan hastaya pozitif hava yolu basıncı tedavisinin düzenlenmesi amacı ile ikinci kez PSG tetkiki yapıldı ve sabit 7 cmH2O basıncı altında horlama ve her tipte anormal solunum olaylarının etkin bir şekilde kontrol altında alındığı saptandı.

Düzenli pozitif hava yolu basıncı tedavisi altında olan hastanın OUAS ile ilişkili ilk başvuru şikayetlerinin tamamen ortadan kalktığı görüldü; ancak bir yıllık takip süresi içerisinde hastada birkaç kez tekrarlayan presenkop atakları izlendi. Kardiyoloji birimince değerlendirilen ve 24 saatlik ritim holter monitorizasyonu yapılan hastada, gece ortaya çıkan sinüs arresti epizotlarının varlığı tespit edildi. Bunun üzerine tekrar PSG tetkiki yapılan hastada, hızlı göz hareketleri (REM) uyku evresi döneminde, anormal solunum olaylarından bağımsız bir şekilde ortaya çıkan sinüs arresti epizotları gözlendi. Hasta kardiyoloji polikliniğinde takibe alındı; ve yıllık periyotlarda tekrar edilen 24 saatlik ritim holterinde bu kez ritim bozukluğunun artmış olduğu saptandı. İkinci kez yapılan ritim holter tetkikinde toplam 147 adet supraventriküler erken atım ve 88 adet ventriküler erken atım ile birlikte sadece geceleri ortaya çıkan, 2,5 saniye ve üzerinde (en uzunu 7 saniye) toplam 10 adet sinüs arresti izlendi (Şekil 1). OUAS ile ilişkili şikayetleri olmamasına karşın, noktürnal ritim bozukluğu ilerleme gösteren hasta tekrar retitrasyon amacı ile PSG tetkikine alındı. Son yapılan PSG tetkikinde, REM uyku evresinde ortaya çıkan ve anormal solunum olayları ile eş zamanlı olarak izlenen sinüs arresti epizotları saptandı (Şekil 2). Hastada etkin pozitif hava yolu basıncı tedavisi 6-12 cmH2O basınç aralığında olacak şekilde düzenlendi ve 24 saatlik ritim holter tetkiki tekrarlandı. Son yapılan ritim holter tetkikinde ventriküler ve supraventriküler erken atımların belirgin derecede azaldığı, sadece uykuda ortaya çıkan 2,5 saniye ve üzerindeki sinüs arresti epizotlarınında hafif düzeyde azaldığı gözlendi. Uyku ve bozuklukları biriminin yanı sıra, kardiyoloji anabilim dalı tarafından düzenli olarak takip edilen hastaya, OUAS tedavisi altında ek müdahaleye gerek duyulmadı ve presenkop ataklarının da olmaması nedeniyle kalp pili implatasyonu endikasyonu konulmadı.


Sağlıklı Uykuda Kardiyovasküler Fizyoloji

Uyanıklıktan non-REM (NREM) uyku evresine geçişle birlikte, parasempatik aktivitede artma ve sempatik aktivitede azalma izlenir. Bu durum, kalp hızı, kan basıncı, sistemik vasküler direnç ve kardiyak debide (output) azalmaya yol açar. Sağlıklı yetişkinlerde toplam uyku süresinin yaklaşık %75-85’i NREM uyku evresinden oluşur; bu nedenle uyku genel olarak parasempatik aktivitenin hakim olduğu bir zaman dilimi ve kardiyovasküler sessizlik dönemi olarak kabul edilir (12,13). NREM uyku evresinden REM uyku evresine geçiş sırasında ise, sempatik sistem belirgin olarak baskın hale geçer ve buna bağlı olarak ritim bozukluğuna olan yatkınlık artarak uyanıklık esnasında görülen seviyelere yaklaşır (13).


Sağlıklı Uykuda Ritim Bozuklukları

Sağlıklı uyku, yukarıda bahsedilen fizyolojik değişikliklere bağlı olarak, bazı iyi huylu aritmilere zemin hazırlamaktadır. Bilinen hiçbir kalp hastalığı veya uyku bozukluğu olmayan bireylerde yapılan çalışmalarda, sinüs aritmisi, sinüs bradikardisi, 2,5 saniyeye kadar sürebilen sinüs arrestleri ve birinci derece atriyoventriküler bloklar yaygın olarak bildirilmiştir (14). Sinüs aritmisi fizyolojik olarak kabul edilir, nitekim inspirasyon esnasında R-R mesafesi azalır ve kalp atış hızı değişkenliğinde artışa yol açar. Fizyolojik bir değişiklik olmasına karşın, kalp atış hızı değişkenliğinin azalması, kardiyovasküler morbidite ile ilişkili olarak saptanmıştır (15). NREM uyku evresi sırasında, vagal aktivite artışına bağlı olarak bradiaritmiler uyanıklık dönemine göre daha sıklıkla ortaya çıkarlar (16). Uykunun ikinci yarısında ise, REM uyku evresinin daha baskın hale gelmesi ile paralel olarak, sempatik aktivitede artış ile birlikte kan basıncında, kalp atım hızında ve kalp debisinde artış olur. Bu değişiklikler, fizyolojik kabul edilmekle birlikte, kardiyovasküler olayların özellikle sabahın erken saatlerinde görülme sıklığının artmasından da sorumlu tutulmaktadır (17). Buna karşın, uyku esnasında ortaya çıkan ritim bozuklukları, esas olarak otonom sistemindeki değişkenliklerin bir yansıması olarak kabul edilirler ve ritim bozukluğu ile ilişkili semptomlar eşlik etmediği sürece müdahale gerektirmezler (18).


OUAS’de Kardiyovasküler Değişiklikler

OUAS, uyku süresince tekrarlayan üst solunum yolunda obstrüksiyon ile birlikte oksihemoglobin düzeylerinde azalmaya neden olur, obstrüksiyonun açılması amacıyla inspiratuvar çaba artar ve bu durum kısa süreli uyanıklık periyotları (arousal) ile sonlanır (19). Uyku süresince tekrarlayan bu hipopne/apne epizotları hemodinamik, otonom, nöroendokrin, enflamatuvar ve metabolik bozukluklara neden olur (20). Akut etkilerin yanı sıra, hastalığın kronik tabiatı nedeniyle uzun vadede özellikle kardiyovasküler ve nörolojik sistemlerde olmak üzere pek çok hastalık için risk faktörü oluşturur. Çok sayıdaki çalışmalarda, kardiyovasküler hastalıklar OUAS’de çok daha yüksek sıklıkta saptanmış ve OUAS’nin bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (21,22). Bunlar arasında, özellikle, pulmoner ve sistemik hipertansiyon, koroner kalp hastalığı ve kardiyak ritim bozuklukları sayılabilir (3,4,7,8,23,24). OUAS’de kardiyovasküler hastalıkların ve kardiyak ritim bozukluklarının ortaya çıkması ile ilişkili en önemli mekanizmalar aşağıda ele alınmıştır (Şekil 3).


Noktürnal Aralıklı Hipoksi

Hipoksemi gerek bradikardik gerekse taşikardik aritmileri tetikleme potansiyeline sahiptir (25). OUAS’de anormal solunum olaylarının sonunda ortaya çıkan hipoksi, karotis cisim kemoreseptörlerinin uyarılmasına neden olur, bu durum vagal afferentler aracılığıyla refleks bradikardi ile birlikte atriyoventriküler blok, sinüs arresti ve asistoli gibi bradiaritmilere yol açabilir (6,25). Diğer yandan, hipoksi, sempatik aktivite artışına da yol açarak taşikardiye neden olabilir (22). Kesitsel çalışmalardan elde edilen kanıtlar, uyku sırasında kaydedilen oksijen desatürasyonlarının sayısı ve derecesi ile ilişkili olarak aritmilerde bir artış olduğunu ortaya koymuştur (6,26).


Otonom Dengesizlik

OUAS hastalarında, anormal solunum olayının başlangıcında vagal aktivasyonda bir artış izlenir ve bu durum bradiaritmiler için yatkınlık oluşturur. Üst solunum yolu obstrüksiyonunun devam etmesi, sempatik tonusta bir artışa neden olur ve tekrarlayan ataklar ile birlikte aşırı sempatik aktivite süreğen hale gelerek uyanıklık dönemlerinde de devam eder (7,27). Artmış sempatik aktivite, kalp atım hızı değişkenliğinde azalma ve kan basıncı değişkenliğinde artma ile şekillenir (28). Sağlıklı bireyler ile karşılaştırıldığında, OUAS hastalarında sadece uyku esnasında değil, uyanıklık dönemlerinde de sempatik aktivitenin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (28). Otonom sinir sistemindeki bu değişikliklerin (özellikle sempatovagal dengesizliğin), etkileri kesin olarak ortaya konulamamakla birlikte, kardiyak aritmogenez üzerinde rol oynadığı düşünülmektedir (29-31). Nitekim, sempatik tonusun kalıcı bir şekilde artması ile atriyumdaki elektriksel yapının anormal bir şekilde yeniden şekillendiği (remodelling) ve böylelikle supraventriküler aritmilerin ve özellikle de atriyal fibrilasyonun (AF) ortaya çıktığı öne sürülmüştür (32). Özetle, tipik bir hipopne/apne atağında önce bradikardi izlenir, ardından giderek artan periferik sempatik nöral aktivite ile birlikte taşikardik ritim bozuklukları ortaya çıkar. OUAS’nin altın standart tedavisi olan etkin pozitif hava yolu basıncı tedavisi ile sempatik aktivitenin normal düzeylere gerilediği, randomize ve kontrollü çalışmalar ile gösterilmiştir (33,34).


Artmış İntratorasik Basınç

Anormal solunum olayları esnasında üst hava yolundaki obstrüksiyonun giderilmesi amacıyla üretilen inspiratuvar çaba esnasında negatif intratorasik basınç -80 mmHg düzeylerine kadar artabilir (35). Her bir anormal solunum olayı ile birlikte tekrarlayan negatif basınç artışları, kalp kası duvarında ve intratorasik damar yapılarında gerilmeye neden olur. Bu durum, özellikle atriyumlarda ve sol ventrikül duvarında, kısa vadede elektriksel olarak, uzun vadede ise mekanik olarak yeniden şekillenmeye (remodelling) ve dolayısıyla atriyo-ventriküler aritmilerin ortaya çıkmasına yol açar (20,36).


Pulmoner ve Sistemik Hipertansiyon

OUAS, yukarıda ele alındığı üzere, özellikle aralıklı hipoksi ve sempatovagal aktivasyon yolakları ile, hem pulmoner hem de sistemik hipertansiyona neden olan için bağımsız bir risk faktörüdür. Hipertansiyonun kardiyak ritim bozuklukları ve özellikle AF gelişimi üzerindeki önemli katkısı göz önüne alındığında, OUAS’nin indirekt mekanizmalar üzerinden de kardiyak ritim bozukluklarının gelişimine katkıda bulunduğu söylenebilir (37). Ek olarak, pulmoner hipertansiyonun atriyal ve ventriküler yeniden şekillenmeye (remodelling) yol açtığı da bilinmektedir (38).


Kardiyak Yeniden Şekillenme (Remodelling)

OUAS’de her bir obstrüktif anormal solunum olayı esnasında sempatik aktivite artışı ortaya çıkar, bu durum kardiyak transmural basıncında artması ile birlikte kardiyak yeniden şekillenmeye yol açar (39). Yapılan çalışmalarda, OUAS hastalarında sol atriyumun kontrol grubundakilere kıyasla daha fazla dilate olduğu ve sol atriyum fonksiyonlarının da bozulduğu gösterilmiştir (40,41). Atriyal dilatasyon, atriyal yeniden şekillenmenin ve özellikle AF’nin anatomik altyapısını oluşturur (42). İntratorasik basınç değişimleri ve kan basıncındaki dalgalanmalar ise ventriküler hipertrofiye neden olarak ventrikül kaynaklı ritim bozuklukları için zemin hazırlar (43).


Enflamasyon

OUAS, reaktif oksijen türevlerinin üretimi için iyi bilinen bir mekanizma olan aralıklı hipoksinin doğal bir modelini oluşturur. Çok sayıdaki enflamatuvar biyobelirteç OUAS ile ilişkili bulunmuş (44) ve OUAS’nin etkin tedavisi sonrasında enflamasyon ve oksidatif stres belirteçlerinin azaldığı gösterilmiştir (45). OUAS’de ortaya çıkan artmış pro-enflamatuvar sitokinler ve oksidatif stres göstergeleri, artmış kardiyovasküler hastalık riski ve aritmogenez için önemli katkıda bulunur (46).


OUAS’de Ritim Bozuklukları


OUAS ve supraventriküler taşikardiler

Supraventriküler aritmilerin prevalansı, hafif OUAS hastalarında yaklaşık %25 oranında, şiddetli OUAS hastalarında ise %50 oranında bildirilmektedir (11). Supraventriküler ektopilerin görülme sıklığı ise %98’e kadar çıkabilmektedir (47) ve bu durum, noktürnal minimum oksijen satürasyonu ile ilişkili bulunmuştur (11). Diğer yandan, paroksizmal AF, süreğen AF veya atriyal flutter olan hastalarda da OUAS görülme sıklığı daha yüksek olarak bildirilmiş, ancak hipertansiyon ya da obezite gibi ortak risk faktörlerinin varlığı nedeniyle net bir ilişkiden bahsetmenin zor olacağı belirtilmiştir (48). Tüm dünyada en yaygın olduğu bildirilen kardiyak ritim bozukluğu AF’dir (49); muhtemelen bu nedenle OUAS ile ilişkisi en çok araştırılan ritim bozukluğudur. AF multi-faktöriyel bir hastalıktır, ancak OUAS’nin AF üzerinde bağımsız ve değiştirilebilir bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (50). Uyku kalp sağlığı çalışmasında, Apne-hipopne indeksi (AHİ) 30/saat ve üzerinde olan hastalarda AF prevalansının, uyku hastalıkları olmayan hastalara kıyasla, diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak dört kat artış gösterdiği ortaya konulmuştur (51). Bir diğer çalışmada, Gami ve ark. (52), 3,542 yetişkinin katıldığı geniş bir kohort çalışmasında, 65 yaşından küçük bireyler için gerek OUAS varlığının (AHİ ≥5/saat) gerekse noktürnal oksijen desatürasyonunun AF için bağımsız risk faktörü olduğunu göstermişlerdir. Noktürnal Oksijen Desatürasyon indeksi ile AF’nin tekrarlama riski arasında anlamlı bir ilişki olduğu da bildirilmiştir (53). OUAS ile AF arasındaki patofizyolojik bağlantıların ortaya konulması için halen yeni araştırmalara ihtiyaç duyulmakla birlikte, yukarıda bahsedildiği üzere, otonom dengesizlik, hipertansiyon ve atriyal dilatasyon yolakları üzerinden OUAS’nin AF gelişimine neden olduğu ya da en azından katkıda bulunduğu söylenilebilir.

OUAS hastalarında izlenen AF sıklıkla paroksizmaldir ve bu nedenle kardiyak monitörizasyonda dikkat edilmediği durumlarda gözden kaçabilir. Monahan ve ark. (54) uyku sırasındaki paroksizmal AF riskinin özellikle anormal solunum olayını takiben kısa bir süre içerisinde geliştiğini bildirmişlerdir. Schulz ve ark.’nın (55) yayımladıkları bir olgu sunumunda da, belirgin oksijen desatürasyonuna yol açan uzun süreli bir apne atağını takiben paroksizmal AF’nin ortaya çıktığı gösterilmiştir (55). Bu ve benzeri çalışmalar, hipopne/apne epizotları ile AF gelişimi arasında doğrudan bir zamansal bağlantıyı işaret etmektedir ve hastalığın şiddetinden ziyade anormal solunum olayının süresinin ve desatürasyon derecesinin AF’nin tetiklenmesinde önemli olduğunu vurgulamaktadır. Paroksizmal AF’nin kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için oldukça önemli bir risk faktörü olduğu düşünüldüğünde, bu hastaların OUAS açısından mutlaka değerlendirilmeleri gerektiği ortaya çıkmaktadır.

Altın standart tedavi olan pozitif hava yolu basıncı tedavisi ile OUAS’nin etkin bir şekilde tedavi edildiği hastalarda kardiyovasküler hastalık riski azalmaktadır (56). OUAS tedavi edilmediğinde, kardiyoversiyon veya kateter ablasyon uygulanan AF hastalarında yüksek oranda nüks bildirilmiştir (57), etkin OUAS tedavisi alan hastalarda ise kardiyoversiyon sonrasında AF nüks riski %50 oranında azalmıştır (58). OUAS tedavisi sonrasında AF tedavisinde kullanılan antiaritmik ilaç ihtiyacının azaldığı gösterilmiştir (59).


OUAS ve ventriküler taşikardiler

Uyku kalp sağlığı çalışması, OUAS ile ventriküler aritmiler arasında anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur. Bu çalışmada, OUAS olan hastalarda, sağlıklı popülasyona kıyasla daha yüksek oranlarda ventiküler ektopi (yaklaşık %25) ve sürekli olmayan (non-sustanined) ventriküler taşikardi atakları (%5) bildirilmiştir (51). OUAS hastalarında izlenen ventriküler erken atımlardaki artışın esas olarak hipopne/apne epizotlarının sonunda ve noktürnal oksijen desatürasyonlarının en belirgin olduğu dönemlerde ortaya çıktığı görülmüştür (60). Kötü seyirli kardiyak aritmiler ve ani kardiyak ölüm için bir risk faktörü olarak tanımlanan QT uzaması (60,61), OUAS hastalarında anormal solunum olayının başlangıcında görülür; olayın sonrasında görülen hiperventilasyon esnasında ise kısalır (62). Her ne kadar OUAS’nin ventriküler taşikardiler için bir risk faktörü olduğu daha net bir şekilde ortaya konulmuş olsa da, OUAS tedavisinin ventriküler taşikardiler üzerindeki olumlu etkileri ne yazık ki gösterilememiştir. Birkaç olgu serisinde OUAS’nin etkin tedavisi sonrasında ventriküler ektopilerde azalma bildirmiştir (56,63), ancak daha hayati önem taşıyan ventriküler taşikardi ve fibrilasyon şeklindeki ritim bozukluklarını azalttığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır.


OUAS ve bradiaritmiler

Toplam uyku süresinin büyük bir kısmını NREM uyku evresi oluşturmaktadır; bu nedenle uyku esnasında parasempatik tonusun hakim olduğu söylenilebilir. Bu durum, noktürnal bradiaritmiler için önemli bir yatkınlık oluşturur. Fizyolojik etmenlerin yanı sıra, OUAS’de görülen aralıklı hipokseminin de vagal aktivite artışına ve bradiartimi gelişimine ek katkısı vardır (26). Buna karşın, OUAS hastalarında bradiaritmi prevalansı üzerine yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir; artmış bir görülme sıklığından bahseden çalışmaların yanı sıra (51,64), artışın olmadığını öne süren çalışmalar da mevcuttur (65). Sonuçlar arasındaki bu farklılık, OUAS’nin şiddeti ve kardiyak izlem süresindeki değişkenlikler ile açıklanabilir. Nitekim deri altına yerleştirilen kayıt elektrotları (insertable loop recorder) ile yapılan prospektif bir çalışmada, orta ve şiddetli OUAS hastalarının %50’sinde ciddi nokturnal bradiaritmiler tespit edilmiş ve OUAS’nin pozitif hava yolu basıncı tedavisi ile etkin tedavisi sonrasında anlamlı bir azalma gösterilmiştir (66). Ancak yine de, semptomatik hastalarda, pozitif hava yolu basıncı tedavi uyumunun düşük olması nedeniyle, kalp pili implantasyon tedavisine alternatif olması beklenmemekte, iki tedavinin de birlikte uygulanması önerilmektedir.

Sinüs arresti, atriyal sinüs nodunun ileti oluşturamadığı durumlarda meydana gelir; sağlıklı bireylerde 2,5 saniyeden daha uzun süreli arrest beklenmez (14). Buna karşın, Guilleminault ve ark.’nın (67) yaptıkları bir çalışmada, sağlıklı genç erişkinlerde özellikle uykunun fazik REM döneminde ortaya çıkan ve 9 saniyeye kadar sürebilen sinüs arresti bildirilmiştir. Bu durum, REM uyku evresinde fizyolojik olarak ortaya çıkan ani sempatik aktivite kaybı ve/veya abartılı vagal tonus ile ilişkilendirilmiştir (68). REM uyku evresi ile ilişkili bradiaritmi sendromu olarak tanımlanan bu tabloda çoğu hastanın asemptomatik olduğu bildirilmiş, semptomatik olan hastalarda ise kardiyak pil implantasyonu tedavisi önerilmiştir (67). OUAS hastalarında anormal solunum olayları da sinüs arresti için önemli bir risk faktörü oluşturmaktadır. Sağlıklı kontrollere kıyasla OUAS olan hastalarda sinüs arresti epizotlarının süresinin belirgin şekilde (15 saniyeye kadar) uzadığı ve etkin OUAS tedavisi sonrasında azaldığı gösterilmiştir (69).


OUAS ve ani kardiyak ölüm

OUAS ani kardiyak ölüm için bağımsız bir risk faktörüdür ve ani kardiyak ölüm riski noktürnal hipoksemi (<%78) ve AHİ (>20/saat) düzeyleri ile orantılı bir şekilde artmaktadır (70). Genel popülasyon ile karşılaştırıldığında, OUAS hastalarında uyku esnasında ani kardiyak ölüm riski 2,6 kat artmış bulunmuştur. Genel popülasyonda ani kardiyak ölümlerin sabah ile öğle saatleri arasında olduğu, buna karşın OUAS hastalarında gece yarısı ile sabah saatleri arasında olduğu gösterilmiştir; buna göre OUAS hastalarının %46’sı uykuda eks olurken, OUAS olmayan bireylerde uykuda ani kardiyak ölüm oranı %21 olarak saptanmıştır (71). OUAS hastalarında ani kardiyak ölüm ile en sık ilişkilendirilen patolojiler kardiyak aritmilerdir. Artmış sempatovagal dengesizlik ve aralıklı hipoksiye bağlı olarak sinüs arresti, atriyoventriküler bloklar ve ventriküler aritmiler ani kardiyak ölümlere yol açabilir (72,73). Ancak ventriküler asistoli, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon gibi kötü seyirli aritmiler en önemlileridir (6).


Sonuç

OUAS’nin kardiyak ritim bozukluklarına neden olduğu pek çok çalışma ile gösterilmiştir. Altta yatan mekanizmalar çok sayıda olup, noktürnal aralıklı hipoksi ve sempotovagal aktivasyon en önemlileridir. OUAS hastalarında, uykunun fizyolojik etkilerine eklenen patolojik süreçler, gerek selim gidişli gerekse kötü seyirli aritmilere yatkınlık oluşturmaktadır. Bu bilgiler ışığında, kardiyak ritim bozukluğu olan hastalarda, gece PSG tetkiki yapılarak OUAS’nin araştırılması yerinde olacaktır. OUAS ile ilişkili kardiyak ritim bozukluklarında OUAS’nin etkin tedavisi önemli bir katkı sağlayabilmektedir. Burada sunduğumuz hastada olduğu gibi, pozitif hava yolu tedavisi ile OUAS’nin etkin bir şekilde kontrol altına alınması, klinik olarak asemptomatik olan bir kardiyak aritmi hastasında yeterli bir tedavi seçeneği olabilir. Ancak kardiyak açıdan semptomatik olan hastalarda sadece anormal solunum olaylarının ortadan kaldırılması yeterli bulunmamakta ve kardiyak pil implatasyonu önerilmektedir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: O.Y., G.B.Ş., D.K., Dizayn: G.B.Ş, D.K., Literatür Arama: O.Y., Yazan: O.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


  1. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N, Mullins R, Jenkinson C, Stradling JR, Stradling JR, Davies RJO. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 2002;359:204-10.
  2. Culebras A, Daniels S, Floras JS, Hunt CE, Olson LJ, Pickering TG, Russell R, Woo M, Young T. Sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717.
  3. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, Daniels S, Floras JS, Hunt CE, Olson LJ, Pickering TG, Russell R, Woo M, Young T, American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Stroke Council; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing; American College of Cardiology Foundation. Sleep apnea and cardiovascular disease: An American heart association/American college of cardiology foundation scientific statement from the American heart association council for high blood pressure research professional education committee, council on clinical cardiology, stroke council, and council on cardiovascular nursing in collaboration with the national heart, lung, and blood institute national center on sleep disorders research (national institutes of health). J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717.
  4. Lattimore JDL, Celermajer DS, Wilcox I. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003;41:1429-37.
  5. Khurshid S, Choi SH, Weng LC, Wang EY, Trinquart L, Benjamin EJ, Ellinor PT, Lubitz SA. Frequency of cardiac rhythm abnormalities in a half million adults. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006273.
  6. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983;52:490-4.
  7. Zipes DP, Rubart M. Neural modulation of cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. Heart rhythm 2006;3:108-13.
  8. May AM, Van Wagoner DR, Mehra R. OSA and cardiac arrhythmogenesis: mechanistic insights. Chest 2017;151:225-41.
  9. Camen G, Clarenbach CF, Stöwhas AC, Rossi VA, Sievi NA, Stradling JR, Kohler M. The effects of simulated obstructive apnea and hypopnea on arrhythmic potential in healthy subjects. Eur J Appl Physiol 2013;113:489-96.
  10. Liston R, Deegan P, McCreery C, McNicholas W. Role of respiratory sleep disorders in the pathogenesis of nocturnal angina and arrhythmias. Postgrad Medical J 1994;70:275-80.
  11. Hoffstein V, Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest 1994;106:466-71.
  12. White DP, Weil JV, Zwillich CW. Metabolic rate and breathing during sleep. J Appl Physiol 1985;59:384-91.
  13. Mancia G. Autonomic modulation of the cardiovascular system during sleep. Mass Medical Soc 1993;328:347-9.
  14. Brodsky M, Wu D, Denes P, Kanakis C, Rosen KM. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977;39:390-5.
  15. Vanoli E, Adamson PB, Ba-Lin, Pinna GD, Lazzara R, Orr WC. Heart rate variability during specific sleep stages: a comparison of healthy subjects with patients after myocardial infarction. Circulation 1995;91:1918-22.
  16. Verrier RL, Josephson ME. Impact of sleep on arrhythmogenesis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:450-9.
  17. Muller JE, Ludmer PL, Willich SN, Tofler GH, Aylmer G, Klangos I, Stone PH. Circadian variation in the frequency of sudden cardiac death. Circulation 1987;75:131-8.
  18. Snyder F, Hobson JA, Morrison DF, Goldfrank F. Changes in respiration, heart rate, and systolic blood pressure in human sleep. J Appl Physiol 1964;19:417-22.
  19. Narkiewicz K, Van De Borne PJ, Cooley RL, Dyken ME, Somers VK. Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea. Circulation 1998;98:772-6.
  20. Chan KH, Wilcox I. Obstructive sleep apnea: novel trigger and potential therapeutic target for cardiac arrhythmias. Expert Rev Cardiovasc Therap 2010;8:981-94.
  21. Hung J, Whitford E, Hillman D, Parsons R. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men. Lancet 1990;336:261-4.
  22. Leung RS, Douglas Bradley T. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Resp Crit Care Med 2001;164:2147-65.
  23. Baranchuk A. Sleep apnea, cardiac arrhythmias, and conduction disorders. J Electrocardiol 2012;45:508-12.
  24. Patel N, Donahue C, Shenoy A, Patel A, El-Sherif N. Obstructive sleep apnea and arrhythmia: a systemic review. Int J Cardiol 2017;228:967-70.
  25. Daly MdB, Scott MJ. The cardiovascular responses to stimulation of the carotid body chemoreceptors in the dog. J Physiol 1963;165:179-97.
  26. Zwillich C, Devlin T, White D, Douglas N, Weil J, Martin R. Bradycardia during sleep apnea. Characteristics and mechanism. Journal Clin Invest 1982;69:1286-92.
  27. Khayat R, Patt B, Hayes D. Obstructive sleep apnea: the new cardiovascular disease. Part I: obstructive sleep apnea and the pathogenesis of vascular disease. Heart Fail Rev 2009;14:143-53.
  28. Somers VK, Dyken ME, Clary MP, Abboud FM. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clinical invest 1995;96:1897-904.
  29. Shen MJ, Zipes DP. Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias. Circulation Res 2014;114:1004-21.
  30. Ng GA, Brack KE, Coote JH. Effects of direct sympathetic and vagus nerve stimulation on the physiology of the whole heart-a novel model of isolated Langendorff perfused rabbit heart with intact dual autonomic innervation. Exp Physiol 2001;86:319-29.
  31. Jo J, Blasi A, Valladares E, Juarez R, Baydur A, Khoo M. Determinants of heart rate variability in obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness and sleep. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H1103-H12.
  32. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovascular Res 2002;54:230-46.
  33. Leung RS. Sleep-disordered breathing: autonomic mechanisms and arrhythmias. Prog Cardiovasc Dis 2009;51:324-38.
  34. Bradley T. Right and left ventricular functional impairment and sleep apnea. Clin Chest Med 1992;13:459-79.
  35. White SG, Fletcher EC, Miller C. Acute systemic blood pressure elevation in obstructive and nonobstructive breath hold in primates. J Appl Physiol 1995;79:324-30.
  36. Dimitri H, Ng M, Brooks AG, Kuklik P, Stiles MK, Lau DH, Antic N, Thornton A, Saint DA, McEvoy D, Antic R, Kalman JM, Sanders P. Atrial remodeling in obstructive sleep apnea: implications for atrial fibrillation. Heart Rhythm 2012;9:321-7.
  37. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N-9N.
  38. Atwood Jr CW, McCrory D, Garcia JG, Abman SH, Ahearn GS. Pulmonary artery hypertension and sleep-disordered breathing: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126:72S-7S.
  39. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiological Rev 2010;90:47-112.
  40. Oliveira W, Campos O, Lira-Filho EB, Cintra FD, Vieira M, Ponchirolli A, de Paola A, Tufik S, Poyares D. Left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnea assessed by real-time three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1355-61.
  41. Altekin RE, Yanikoglu A, Karakas MS, Ozel D, Kucuk M, Yilmaz H, Demir I. Assessment of left atrial dysfunction in obstructive sleep apnea patients with the two dimensional speckle-tracking echocardiography. Clin Res Cardiol 2012;101:403-13.
  42. Todd K, McIntyre WF, Baranchuk A. Obstructive sleep apnea and atrial fibrillation. Nat Sci Sleep 2010;2:39.
  43. Cioffi G, Russo TE, Stefenelli C, Selmi A, Furlanello F, Cramariuc D, Gerdts E, de Simone G. Severe obstructive sleep apnea elicits concentric left ventricular geometry. J Hypertens 2010;28:1074-82.
  44. Unnikrishnan D, Jun J, Polotsky V. Inflammation in sleep apnea: an update. Rev Endocr Metab Disord 2015;16:25-34.
  45. Karamanlı H, Özol D, Ugur KS, Yıldırım Z, Armutçu F, Bozkurt B, Yigitoglu. Influence of CPAP treatment on airway and systemic inflammation in OSAS patients. Sleep Breath 2014;18:251-6.
  46. Murri M, García-Delgado R, Alcázar-Ramírez J, Fernández-Ramos A, Alcaide J, Cardona F, Tinahones FJ. Effect of CPAP on oxidative stress and circulating progenitor cell levels in sleep patients with apnea-hypopnea syndrome. Respir Care 2011;56:1830-6.
  47. Craig S, Pepperell JC, Kohler M, Crosthwaite N, Davies RJ, Stradling JR. Continuous positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea reduces resting heart rate but does not affect dysrhythmias: a randomised controlled trial. J Sleep Res 2009;18:329-36.
  48. Stevenson IH, Teichtahl H, Cunnington D, Ciavarella S, Gordon I, Kalman JM. Prevalence of sleep disordered breathing in paroxysmal and persistent atrial fibrillation patients with normal left ventricular function. Eur Heart J 2008;29:1662-9.
  49. Benjamin EJ, Chen P-S, Bild DE, Mascette AM, Albert CM, Alonso A, Calkins H, Connolly SJ, Curtis AB, Darbar D, Ellinor PT, Go AS, Goldschlager NF, Heckbert SR, Jalife J, Kerr CRR, Levy D, Lloyd-Jones DM, Massie BM, Nattel S, Olgin JE, Packer DL, Po SS, Tsang TSM, Van Wagoner DR, Waldo AL, Wyse DG. Prevention of atrial fibrillation: report from a national heart, lung, and blood institute workshop. Circulation 2009;119:606-18.
  50. Gami AS, Pressman G, Caples SM, Kanagala R, Gard JJ, Davison DE, Malouf JF, Ammash NM,  Friedman PA, Somers VK. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004;110:364-7.
  51. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, Sahadevan J, Redline S, Sleep Heart Health Study. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:910-6.
  52. Gami AS, Hodge DO, Herges RM, Olson EJ, Nykodym J, Kara T, Somers VK. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49:565-71.
  53. Tanigawa T, Yamagishi K, Sakurai S, Muraki I, Noda H, Shimamoto T, Iso H. Arterial oxygen desaturation during sleep and atrial fibrillation. Heart 2006;92:1854-5.
  54. Monahan K, Storfer-Isser A, Mehra R, Shahar E, Mittleman M, Rottman J, Punjabi N, Sanders M, Quan SF, Resnick H, Redline S. Triggering of nocturnal arrhythmias by sleep-disordered breathing events. J Am Coll Cardiol 2009;54:1797-804.
  55. Schulz R, Eisele H, Seeger W. Nocturnal atrial fibrillation in a patient with obstructive sleep apnoea. Thorax 2005;60:174.
  56. Abe H, Takahashi M, Yaegashi H, Eda S, Tsunemoto H, Kamikozawa M, Koyama J, Yamazaki K, Ikeda U. Efficacy of continuous positive airway pressure on arrhythmias in obstructive sleep apnea patients. Heart Vessels 2010;25:63-9.
  57. Bitter T, Noelker G, Vogt J, Prinz C, Horstkotte D, Oldenburg O. Predictors of recurrence in patients undergoing cryoballoon ablation for treatment of atrial fibrillation: The independent role of sleep-disordered breathing. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23:18-25.
  58. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, Ammash NM, Gersh BJ, Ballman KV, Shamsuzzaman ASM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003;107:2589-94.
  59. Fein AS, Shvilkin A, Shah D, Haffajee CI, Das S, Kumar K, Kramer DB,  Zimetbaum PJ, Buxton AE, Josephson ME, Anter E. Treatment of obstructive sleep apnea reduces the risk of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2013;62:300-5.
  60. Ryan CM, Juvet S, Leung R, Bradley TD. Timing of nocturnal ventricular ectopy in heart failure patients with sleep apnea. Chest 2008;133:934-40.
  61. Viskin S. Long QT syndromes and torsade de pointes. Lancet 1999;354:1625-33.
  62. Gillis AM, Stoohs R, Guilleminault C. Changes in the QT interval during obstructive sleep apnea. Sleep 1991;14:346-50.
  63. Ryan CM, Usui K, Floras JS, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on ventricular ectopy in heart failure patients with obstructive sleep apnoea. Thorax 2005;60:781-5.
  64. Flemons WW, Remmers JE, Gillis AM. Sleep apnea and cardiac arrhythmias: is there a relationship? Am Rev Resp Dis 1993;148:618-21.
  65. Becker H, Koehler U, Stammnitz A, Peter J. Heart block in patients with sleep apnoea. Thorax 1998;53(Suppl 3):S29-32.
  66. Simantirakis EN, Schiza SI, Marketou ME, Chrysostomakis SI, Chlouverakis GI, Klapsinos NC, Siafakas NS, Vardas PE. Severe bradyarrhythmias in patients with sleep apnoea: the effect of continuous positive airway pressure treatment: a long-term evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J 2004;25:1070-6.
  67. Guilleminault C, Pool P, Motta J, Gillis AM. Sinus arrest during REM sleep in young adults. N Eng J Med 1984;311:1006-10.
  68. Holty JEC, Guilleminault C. REM-related bradyarrhythmia syndrome. Sleep Med Rev 2011;15:143-51.
  69. Koehler U, Fus E, Grimm W, Pankow W, Schafer H, Stammnitz A, Peter JH. Heart block in patients with obstructive sleep apnoea: pathogenetic factors and effects of treatment. Eur Resp J 1998;11:434-9.
  70. Gami AS, Olson EJ, Shen WK, Wright RS, Ballman KV, Hodge DO, Herges RM, Howard DE, Somers VK. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J Am Coll Cardiol 2013;62:610-6.
  71. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day–night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005;352:1206-14.
  72. Schäfer H, Koehler U, Ploch T, Peter JH. Sleep-related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea and coronary heart disease. Chest 1997;111:387-93.
  73. Hanly P, Sasson Z, Zuberi N, Lunn K. ST-segment depression during sleep in obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 1993;71:1341-5.