Giriş

Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS), uykuda üst hava yolunda tekrarlayan tıkanıklıklar nedeniyle uyku sırasında oluşan solunumda azalma ve/veya durma epizotları ile şekillenen bir hastalıktır (1). Sağlıklı uykunun bozulması ve sık uyanma, hastalığın en sol semptomu olan gündüz aşırı uykululuk haline yol açar (2). Genel nüfusta OUAS prevelansı %4-14 arasında bildirilmekle birlikte, yaşla birlikte belirgin artış gösterir (3). Ek olarak, OUAS olan hastaların; konjestif kalp yetmezliği, kardiyak artimi, koroner arter hastalığı, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler olay, diyabet ve metabolik sendrom gibi hastalıkların ve komplikasyonlarının görülme riski artmıştır (4). Bu hastalıkların altında yatan mekanizmalar arasında ortak bir nokta, özellikle santral tipte obezitedir (5,6).

OUAS, obez ve tip 2 diyabeti olan hastalarda da oldukça sık olarak görülen bir komorbidite olarak tanımlanmıştır. Bazı klinik epidemiyolojik veriler, OUAS’de glikoz metabolizmasının bozulduğu, insülin direncinin ve glikoz intoleransının arttığı, bunun sonucunda da kötü glisemik kontrolü ve tip 2 diyabet geliştiğini göstermektedir. Tip 2 diyabeti olan hastaların çoğunluğunda henüz tanı konmamış OUAS vardır ve büyük olasılıkla kötü seyirli glisemik kontrol ile ilişkilidir (5).

Çalışmamızda, OUAS hastalarında hastalık şiddeti ile demografik özellikler, antropometrik ölçümler ve diyabet varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmaya Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü Uyku Birimi ve İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Uyku Bozuklukları Merkezi’ne başvuran hastalar arasından randomize örneklemle seçilmiştir. Çalışmaya 30 yaş ve üzerinde, OUAS tanısı almış olan, iletişim kurulabilen 20 kadın ve 53 erkek olmak üzere 73 ardışık hasta kabul edilmiş, onamları alınmıştır. Çalışma için Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onay almıştır.

Araştırmada; hastalara, yaşını, eğitim ve çalışma durumunu, sigara ve alkol kullanımını, antropometrik ölçümlerini, tanı alma zamanını, kronik hastalıklarını sorgulayan bir anket ve STOP-BANG testi uygulanmıştır. STOP-BANG testi, OUAS tarama testi olarak kullanılmaktadır; toplam sekiz sorudan oluşmaktadır ve tümü evet-hayır şeklinde yanıtlanmaktadır. STOP formunda yer alan dört sorudan en az ikisine “evet” yanıtı verilmesi durumunda OUAS için yüksek risk, daha az soruya “evet” yanıtı verilmesi durumunda OUAS için düşük risk olduğu kabul edilmiştir. STOP-BANG formundaki sekiz sorudan en az üç tanesi “evet” şeklinde yanıtlandıysa hasta OUAS açısından yüksek riskli (STOP-BANG pozitif), iki ve daha az “evet” yanıtında ise OUAS açısından düşük riskli (STOP-BANG negatif) olarak kabul edilmektedir (7,8).

Antropometrik ölçümler için; boy uzunluğu ve vücut ağırlığı, bel, göğüs, boyun ve kalça çevreleri ölçülmüş, Beden Kitle indeksi (BKİ) hesaplanmıştır. Bel ve kalça çevresi; bel, kalça ölçümleri katılımcının kolları iki yanda, ayakları birbirine yakın olarak ve her bacak üzerindeki denge eşit iken, kalça çevresi ise katılımcının yanında durarak kalçanın en geniş olduğu noktalardan yere paralel olacak şekilde esnemeyen bir mezura yardımı ile ölçülmüştür. Bel çevresi değerlerinin sınıflanmasında, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun tanımladığı kriterler kullanılmıştır (Tablo 1).

Göğüs çevresi; göğüs çevresi ölçümünde katılımcı ayakta, ayakları omuz genişliğinde açık ve vücut ağırlığı her iyi yana eşit bir şekilde dağılmış olacak şekilde, subkostal bölgeden, ksifoid çıkıntıdan ve aksillanın hemen altından yapılmıştır.

Boyun çevresi; boyun kökü üzerinde, larengeal çıkıntının altından mezura ile ölçülmektedir. Erkeklerde boyun çevresinin 37, kadınlarda ise 34 cm’nin üzerinde olmasının aşırı kiloyu yansıttığını ileri sürmektedir. Boyun çevresinin 40,5 cm’nin üzerinde olması Uyku Apne sendromunun göstergesi olabilir (9).

BKİ, katılımcıların boyu ve kilosu ölçülmüş olup beden kitle indeksleri BKİ (kg/m²)= vücut ağırlığı (kg)/boy uzunluğu (m²) formülü ile hesaplanmıştır.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada elde edilen veriler, IBM SPSS Statistics 23 programı aracılığıyla değerlendirilmiştir. Nominal verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, nominal olmayan non-paremetrik verilerin karşılaştırılmasında ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Klinik parametreler ve antropometrik değerler arasındaki ilişki Pearson korelasyon testi ile analiz edilmiştir. Değerlendirmelerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Toplam 73 hastanın 20’si (%27,4) kadın, 53’ü (%72,6) erkektir. Hastaların ortalama yaşı 52,9±11,5 yıl olarak hesaplanmıştır. Hastaların 36’sı (%49,3) 50 yaşından küçük, 30’u (%41,1) 51 ile 70 yaş arasında, 7’si (%9,6) ise 70 yaşından büyüktür. Hasta popülasyonunun demografik özellikleri Tablo 2’de verilmiştir.

Katılımcıların demografik özellikleri ile Apne-hipopne indeksine (AHİ) göre OUAS şiddeti ve STOP-BANG risk dereceleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Bununla birlikte, cinsiyete göre değerlendirildiğinde, AHİ değerleri ile anlamlı bir ilişki bulunmazken, STOP-BANG risk grupları açısından değerlendirildiğinde erkek cinsiyette riskin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğu gösterilmiştir (p<0,05, Tablo 3). STOP-BANG risk grupları ile AHİ değerlerinin dağılımına bakıldığında anlamlı bir farklılık gözlenmemiş, benzer kategoride eşleştikleri görülmüştür (p>0,05, Tablo 4). Katılımcıların antropometrik ölçümleri STOP-BANG risk gruplarına göre karşılaştırıldığında, BKİ ve kalça çevresi ile anlamlı ilişki saptanmazken, boy uzunluğu, vücut ağırlığı, bel çevresi, göğüs çevresi, boyun çevresi arasında anlamlı bir ilişkinin varlığı görülmüştür (p<0,05, Tablo 5).

Çalışmaya katılan hastaların 17’sinde (%23,3) diyabet, 18’inde (%24,7) hiperlipidemi saptanmış, kronik hastalığa sahip olma durumu ile STOP-BANG risk grupları ve AHİ skorları arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0,05, Tablo 6). Sigara ve alkol kullanımının da STOP-BANG risk grupları ve AHİ skorları ile anlamlı bir ilişkisi olmadığı görülmüştür (p>0,05).

Tartışma

Hemodinamik, metabolik ve kardiyovasküler komplikasyonlara neden olması nedeniyle OUAS ile ilişkili risk faktörlerinin ve habitüel davanışların belirlenmesi, hastalık fenotiplerinin daha iyi tanınması ve tedavi yaklaşımlarının düzenlenmesi için büyük önem taşır. Gabbay ve Lavie’nin (10) Obstrüktif uyku apnesinin yaş ve cinsiyet ilişkisini incelediği çalışmada OUAS şiddetinin kadın ve erkeklerde yaş ile birlikte artış gösterdiği ve AHİ’nin her yaş grubunda, kadınlara kıyasla erkeklerde daha fazla arttığı gözlemlenmiştir. Bizim çalışmamızda, yaş ile hastalık şiddeti arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Erkeklerde vücuttaki yağ dağılımının özellikle boyun ve bel bölgesinde yoğunlaşması OUAS riskini artırıcı bir faktör olarak görülmektedir (11,12). Bununa paralel olarak, çalışmamızda erkek cinsiyet ile STOP-BANG yüksek riskli olma durumu arasında anlamlı bir ilişki gösterilmiştir.

Metabolik sendrom ve OUAS ilişkisininin obezite yönünden incelendiği 209 hastanın katıldığı bir çalışmada AHİ ile BKİ, bel-kalça oranı, visseral yağlanma ile pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur (13). Antropometrik ölçümlerin OUAS ile ilişkisinin cinsiyete göre incelendiği bir çalışmada erkeklerde boyun çevresinin, bel çevresine göre OUAS açısından daha önemli bir risk faktörü olduğu bulunmuştur ve AHİ ile daha yüksek korelasyon varlığı gösterilmiştir. Kadınlarda ise bel çevresi BKİ’ye göre daha önemli bir parametredir ancak aynı çalışmada bel çevresi AHİ ile korelasyon göstermemiştir ve kadınlarda OUAS için en az riskin boyun çevresinin oluşturduğu gözlemlenmiştir (14). Bir diğer çalışmada, kilo artışının OUAS gelişimi ve ilerlemesi için bir risk faktörü olduğu ve aynı zamanda uyku apnesi olan hastalarda uyku kalitesinin bozulduğu gösterilmiştir (15). Aynı çalışmada, ghrelin hormon düzeylerinin artması ve leptin düzeylerinin düşmesi sonucunda iştah metabolizmasının bozulduğu, beraberinde gün içinde yorgunluğa neden olarak fiziksel aktivite düzeyini düşürdüğü de gösterilmiş ve tüm bu etkenlerin kilo alımına ve BKİ’nin artmasına sebep olduğu öne sürülmüştür (15). OUAS tanılı hastalarda obezite sıklığı ve ek hastalıkların incelendiği bir çalışmada, BKİ ve bel çevresinin diğer faktörlerden bağımsız olarak AHİ değerini artırdığı gözlemlenmiştir (16). Ernst ve ark. (17) yaptığı, %80’inin obez veya fazla kilolu olduğu 1,333 OUAS hastasının katıldığı çalışmada, AHİ’nin ve Oksijen Desatürasyon indeksinin obezite derecesi ile ilişkili olarak arttığı, ancak söz edilen durumun sadece erkeklerde görüldüğünü saptanmıştır. Erkeklerde boyun çevresinin 37 cm, kadınlarda ise 34 cm’nin üzerinde olmasının aşırı vücut ağırlığını yansıttığı ileri sürülmektedir. Boyun çevresinin 40,5 cm’nin üzerinde olması Uyku Apne sendromunun göstergesi olabilir (10). Çalışmamızda, BKİ ve kalça çevresi dışında, STOP-BANG ile belirlenen OUAS riskinin vücut ağırlığı, bel çevresi, göğüs çevresi ve boyun çevresinin ölçümleri ile paralel bir şekilde artış gösterdiği saptanmıştır.

OUAS ile diyabet ilişkisi incelendiğinde, OUAS’li hastalarda diyabet insidansının daha yüksek olduğu bulunmuş ve OUAS hastalarında diyabet gelişiminin cinsiyete bağlı olarak kadınlarda daha yüksek olduğu gözlenmiştir (18). Çalışmamızda, diyabet varlığı OUAS hastalarında, genel nüfusa oranla çok daha yüksek olarak izlenmiş, ancak OUAS şiddeti ile diyabet varlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, diyabeti olan 17 OUAS hastasından 5’inin (%29,4) OUAS şiddeti orta derecede iken, 12’sinin (%70,6) ağır olduğu bulunmuştur. OUAS ile ilişkili komorbiditelerin incelendiği 100 kişinin katıldığı bir çalışmada da, bizim sonuçlarımıza benzer bir şekilde, Tip 2 DM varlığı ile OUAS şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (19). Ancak bunu tersini bildiren çalışmalar da mevcuttur. Nitekim, Kent ve ark.’nın (20) yaptığı çalışmada ise OUAS şiddeti arttıkça Tip 2 DM prevelansının önemli ölçüde arttığı gözlenmiştir.

OUAS hastalarında diğer kronik hastalık riski de artmaktadır. Bu hastalarda, karaciğer, pankreas veya vasküler endotel gibi diğer dokularda artan serbest yağ asitleri, hepatik steatoz ve dislipidemiye (21-28) yol açmaktadır. Gu ve ark.’nın (29) çalışmasında, OUAS’nin, yağ asidi oksidasyonunun ötesinde lipolizi uyardığı ve karaciğer ve iskelet kası gibi dokularda ektopik lipid birikmesine neden olduğu da öne sürülmüştür. Hatta OUAS’nin etkin tedavisi sonrasında altta yatan mekanizma olarak, doku hipoksisinin ve/veya yeniden oksijenasyonun, OUAS’de enflamasyona ve oksidatif strese aracılık ettiği öne sürülmüştür (30). Bunun yanı sıra, uyku fragmentasyonu nedeniyle sempatik sinir sisteminin ve oksidatif stresin aktive olduğu, pıhtılaşma ve enflamasyonda artış ile birlikte ateroskleroz gelişiminin hızlandığı da bilinmektedir (31). Buna karşın, çalışmamızda, diyabet ve diğer kronik hastalıklara sahip OUAS hastaları, AHİ değerleri veya STOP-BANG risk gruplarına göre değerlendirildiklerinde, anlamlı bir ilişki saptanamamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Katılımcıların kan değerlerinin değerlendirilmemesi ve örneklem sayısının az olması sayılabilir. Ek olarak, kesitsel bir çalışma olması ve OUAS tedavisi sonrasındaki olası düzelmelerin gösterilememiş olması, neden-sonuç ilişkisinin kesin olarak söylenmesine izin vermemektedir.

Sonuç

Çalışmamız, obezite ve diyabet tanısı almış hastaların, OUAS yönünden değerlendirilmeleri gerektiğini göstermesi nedeniyle önem taşımaktadır. Nitekim, çalışmamızda, antropometrik ölçümlerinin OUAS şiddetini artırmada önemli olduğu ve bu etkinin özellikle erkek cinsiyette daha belirgin olduğu tespit edilmiştir. Literatür ile uyumlu bir şekilde, OUAS hastalarında genel nüfusa kıyasla daha yüksek oranda diyabet varlığı saptanmış, ancak OUAS ve diyabet ilişkisinin altında yatan mekanizmalar arasında antropometrik ölçümlerin rol oynamadığı kanaatine varılmıştır. Elde edilen sonuçlarımızın ışığında, STOP-BANG anketi ile OUAS riskinin saptanabileceğini, özellikle erkek hastalarda antropometrik ölçümlerin OUAS riskini artırdığı, diyabetin OUAS hastalarında daha sık izlendiği, ve obezite varlığından ziyade direkt olarak OUAS varlığı ile ilişkili olduğu söylenilebilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (tarih: 29 ocak 2016, no: 09.2016.036).

Hasta Onayı: Hastalardan imzalı onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Konsept: F.E.G., K.A., G.B.Ş., G.S., A.K., G.A. Dizayn: F.E.G., K.A., G.B.Ş., Veri Toplama veya İşleme: K.A., Ş.A., D.K., Analiz veya Yorumlama: F.E.G., K.A., Ş.A., D.K., Literatür Arama: F.E.G., G.B.Ş., Yazan: F.E.G., Ş.A., K.A., G.B.Ş., A.K., G.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız finansal yönden desteklenmemiştir.