Giriş

Gündüz aşırı uykululuk (GAU), gün içerisinde uyanık ve aktif kalınması gereken dönemde istem dışı uyuklama isteği veya uyuklama durumudur (1). Toplumun %5-20’sinde bu yakınma ile karşılaşılmaktadır (2). Ülkemizde ise GAU, %5,4 oranında bildirilmiştir (2). GAU en sık nedenleri içerisinde uyku ilişkili solunumsal bozukluklar, santral nedenli uyku bozuklukları, sirkadiyen ritm bozuklukları, ilaç kullanımı, medikal durumlar, psikiyatrik bozukluklar sayılabilir (3).

GAU, altta yatabilecek nedenlerin çeşitliliği ve aşırı uykuluk durumuyla doğabilecek potansiyel tehlikeler ve sonuçlar (kaza, verimlilik azalması vb.) nedeniyle sık karşılaşılan önemli bir sağlık sorunudur.

İlaç kullanımı GAU etiyolojisinde öyküde sorgulanması gereken faktörlerden biridir. Toplumda azımsanmayacak sıklıkta kullanıldığı ve GAU haline neden olabilen ve en çok bilinen ilaçlar içinde alfa adrenerjik blokerler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, H1 reseptör blokerleri, opioidler, antiemetikler, beta blokerler, antimuskarinik ve antispasmotikler, antipsikotikler bulunmaktadır (4,5). Ancak daha nadir kullanılan ilaçlar poliklinik şartlarında göz ardı edilebilmektedir.

Burada GAU neden olan nadir bir etkeni tanımlamak ve literatür eşliğinde tartışmak istedik.

Olgu Sunumu

Bilinen sistemik hastalığı olmayan 70 yaşında erkek hasta, kliniğimize, gün içerisinde aşırı uykululuk yakınması ile başvurdu. Öyküsünde, yakınmalarının 2011 yılında başladığı, oturur pozisyona ya da istirahat pozisyonuna geçer geçmez uyuklamalarının olduğu, uykuya direnemediği 15-30 dk kadar uyuduktan sonra kendiliğinden uyanmadığı, uyandığında/uyandırıldığında uykululuk halinin devam ettiği, gece uzun saatler uyusa dahi ertesi gün, gün içinde istirahat halinde iken tekrar uyukladığı öğrenildi. Yakınları tarafından horlamasının olduğu, tanıklı apnesinin olmadığı belirtildi. Hasta bazen sabahları yorgun kalktığını, nadiren sabah uyandığında başının tepe kısmında sıkıştırıcı tarzda ağrısının olduğunu, ağız kuruluğu, sialore, baş boyunda terleme yakınmasının nadiren olduğu, nokturisinin olmadığını belirtti. Bununla birlikte katapleksi atağı, uyku paralizisi, halüsinasyon gibi bulgular tariflememekteydi. Ayrıca, 2011 yılında boyun ağrıları nedeni ile yapılan incelemelerinde servikal bölgede disk hernisi saptandığı, kas ağrıları için 2011 yılında fenprobamat 400 mg/gün + parasetamol 400 mg/gün içeren preparat başlandığı, 9 yıldır her gün kullanmakta olduğu öğrenildi.

Özgeçmişinde 40 paket-yıl sigara kullanımı mevcuttu. Nörolojik muayenesinde bir patoloji saptanmadı.

Laboratuvar incelemeleri: Epworth uykululuk skalası skoru (EUS): 19/24, vücut kitle indeksi: 20 kg/m². Rutin hemogram, tiroid uyarıcı hormon, ferritin, vitamin B12 tetkiklerinde bir patoloji saptanmadı. Birinci polisomnografi (PSG) incelemesinde; uyku latansı: 6,5 dk, REM latansı: 56 dk, uyku etkinliği: %90,5, uyku devamlılığı: %92,4, uyanma sıklığı: 8 kez/gece, REM epizodu: 3/gece. Apne-hipopne indeksi (AHİ): 25,3/st, minumum O₂ satürasyonu: %88 olarak belirlendi (Grafik 1). PSG sonrasında AHİ: 25,3/st çıkması nedeni ile çoklu uyku latans testi (ÇULT) yapılmadı. Takipte fenprobamat ilacı kesildikten sonra kontrol PSG planlandı. İkinci PSG incelemesinde uyku latansı 13,5/dk, uyku etkinliği %66,1, REM epizodu 4/gece, AHİ: 6/st, minimum O₂ satürasyonu %89 olarak belirlendi (Grafik 2).

Tartışma

GAU, etiyolojik spektrumu geniş olması mortatilite nedeni olabileceği gibi hayat kalitesinin düşmesi, iş performansı ve kazalara neden olarak bireysel ve toplumsal kalitatif ve kantitatif bir çok kayıplara neden olmaktadır (6-8).

GAU’nun sübjektif ve objektif şekilde ölçülebilmesi bazı testler ile mümkündür. Elektroensefalografi, PSG ve ÇULT objektif yöntemler iken, EUS ve Stanford uykululuk skalası en sık kullanılan sübjektif testlerdendir (9,10).

Hastamızda GAU nedenini irdelemek için PSG incelemesi ve gece kaydı sonrası, PSG sonucuna göre gerekirse ÇULT yapılması planlandı. Hastanın semptomlarının başlama yaşı ve öyküsü göz önüne alındığında idiyopatik hipersomniler düşünülmedi. Bununla birlikte öyküsü uygun olmamakla birlikte nadir de olsa ayırıcı tanıda tip 2 narkolepsiyi dışlamak için ÇULT planlanmıştı. İlk gece PSG’de AHİ: 25,3/st çıkması nedeni ile ÇULT yapılmadı. Uykululuğa neden olabilecek metabolik ve sistemik hastalık bulgularının olmaması ya da ileri yaşta ortaya çıkabilecek olan kognitif bozukluklarla birliktelik gösteren sirkadiyen ritim bozukluğuna klinik bulguların olmaması nedeni ile bu etiyolojiler dışlandı.

Hastamızda EUS 19/24 olarak belirlenmişti. EUS sübjektif bir inceleme yöntemi olup, obstrüktif uyku apneli (OUAS) hastaların AHİ ağırlığı ve satürasyon düşüklüğü ile net olarak örtüşmediği ancak ÇULT ile korele olduğu bilinmektedir (11). EUS aynı zamanda akut gelişen uykululuk hali için de kullanılamamaktadır (12). Hastamızda AHİ: 25,3/st olup, EUS skorunun oldukça yüksek olduğu görülmüştür.

Hastanın yakınmalarının başladığı dönem için kesin bir süreç tanımlaması ve 9 yıl süre ile yakınmalarında progresyon ya da dalgalanma göstermemesi, yeni eşlikçi semptom eşlik etmemesi nedeni ile yakınmaların kullanmakta olduğu ilaç ile ilişkili olduğu düşünüldü.

İlaçların çoğunun sedatif etki oluşturarak (13), hava yolu kaslarını, uyku ilişkili solunum kaslarını indirekt yolla gevşetmesi ya da üst hava yolları ile interkostal kaslar ve diyafragmatik kasların koordinasyonsuz çalışmasını tetiklemesi (14), bazı hipnosedatiflerin ise karbondioksite yanıtı baskılayıp, üst hava yolu kaslarının gevşemesi (15,16) ile OUAS’ye neden olabileceği, sonrasında GAU hali ile sonuçlanabileceği bilinmektedir.

Miyorelaksan ilaçlar, kas ağrıları ve spastisite nedeni ile nöroloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon, ortopedi ve beyin cerrahisi kliniklerince sıkça kullanılmaktadır. Santral etkili kas gevşeticiler, santral sinir sisteminde internöronal sinaps geçişlerini engelleyerek kas gevşetici etkilerini oluşturmaktadırlar (17). Bunların arasında sık kullanılan ilaçlar ise; baklofen, siklobenzaprin, karisoprodol, meprobamat, metokarbamol, klorzoksazon, metoksalon, orfenadrin, benzodiazepinler ve tizanidin bulunmaktadır.

Fenprobamat santral etkili, sedatif, anksiyolitik ve antikonvülzan etkileri olan bir kas gevşeticidir. Etki mekanizması meprobamat ile benzerdir. Kesin etki mekanizması bilinmemekle birlikte, hayvan deneylerinde santral sinir sisteminde GABA-A reseptörlerine bağlanarak retiküler formasyondaki ve spinal kordda nöronal iletiyi azaltıp sedasyona ve diğer etkilerine neden olduğu gösterilmiştir. Amerika’da 1960’larda kısa etkili anksiyolitik olarak kullanılmaya başlandıysa da, sonrasında sedatif ve bağımlılık yapıcı etkilerinin keşfedilmesiyle kullanımı azaltılmıştır (18,19). Hastamızın servikal bölgede disk hernisi ve kas ağrıları için 2011 yılından beri fenprobamat 400 mg/gün kullanmakta olduğu öğrenildi. GAU yakınmaları benzer tarihte başlamıştı. PSG sonrası gerekli öneriler sonrası hasta ilaçlarını kesti. Takipte uykululuk yakınmasının kalmadığı (EUS: 2/24) ancak boyun ağrıları nedeni ile sık uyandığı öğrenildi.

Sonuç olarak özellikle ileri yaşta, GAU yakınmasıyla başvuran hastalarda, ilaçların ayrıntılı sorgulanması ve reseptör düzeyinde etkilerinin gözden geçirilmesi, özellikle benzodiazepin ve türevlerinin başta olmak üzere, yaşlı grupta kullanıldığında yan etkileri konusunda dikkat edilmesi gerekmektedir.

Etik

Hasta Onayı: Hastanın uyku laboratuvarı kayıtlaması ve kayıtlamaların eğitim ve akademik amaçlı kullanılabilir olduğuna dair onamı mevcuttur.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: K.A.K., Konsept: K.A.K., Dizayn: K.A.K., B.Y., Veri Toplama veya İşleme: B.Y., Analiz veya Yorumlama: K.A.K., B.Y., Literatür Arama: B.Y., Yazan: B.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.