Giriş

Uyku, genel sağlığın önemli bir belirleyicisi olarak tanımlanmıştır ve özellikle gebelikte uyku kalitesi oldukça önemlidir.¹ Gebelerde uyku sağlığının bozulmasının; preeklampsi, gestasyonel diabetes mellitus, depresyon, erken doğum, düşük Apgar skoru ve düşük doğum ağırlığı gibi olumsuz sonuçlara neden olabileceği literatürde gösterilmiştir.² Başka bir deyişle uyku sağlığının bozulması hem annenin hem de fetüsün sağlığı için bir risk oluşturmaktadır.

Gebeliğin doğal sürecinde meydana gelen fiziksel (uterus kontraksiyonları ve fetal hareketler), psikolojik (stres ve anksiyete) ve hormonal değişiklikler, gebenin uyku süresinde azalmalara ve uyku kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olabilir.³ Amerikan Ulusal Uyku Vakfı, üçüncü trimesterdeki kadınların %78’inin uyku problemlerinden şikayet ettiğini bildirmiştir.⁴ Ancak gebe kadınlar, yalnızca gebeliğin son dönemlerinde değil, gebelik haftalarının tümünde uyku süresinde, kalitesinde ve düzeninde değişiklikler yaşayabilmektedir.⁵ Yapılan çalışmalar, gebelik sırasında kötü uyku kalitesi prevalansının oldukça değişken olduğunu ve %16,9 ile %76,3 arasında değiştiğini bildirmiştir.⁶

Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin el bileğinde sıkışması sonucu gelişen tuzak nöropatisidir ve sıklıkla gebelikle ilişkilendirilmiştir. Gebeliğe bağlı gelişen KTS prevalansı literatürde %1-62 arasında değişmektedir.⁷ Gebeliğe bağlı gelişen KTS’nin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, hormonal değişikliklere bağlı olarak karpal tüneldeki lokal ödemden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.⁷ KTS’de en sık görülen semptomlar; ağrı, karıncalanma, parestezi ve kuvvet kaybıdır. Gebeliğe bağlı KTS nedeniyle, azalmış kavrama kuvveti ve el becerisi kaybının yanı sıra tenar kaslarda atrofi, diskriminatif basınçta ve taktil hassasiyette azalma görülebilir.⁸ KTS, ilgili dermatomda görülen ve özellikle geceleri artan ağrı, yanma hissi ve uyuşma; uyku bozukluklarına neden olabilmektedir.⁹ Dolayısıyla, gebelerde sıklıkla bilateral olarak görülen KTS, uyku kalitesini olumsuz etkileyebilecek bir faktör olarak düşünülmektedir. Ancak, literatürde gebelikte KTS ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışma sayısı yetersizdir. Bu doğrultuda, çalışmamızın birincil amacı, uyku kalitesinin oldukça önemli olduğu gebelik döneminin farklı trimesterlerinde KTS ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi incelemek, ikinci amacı ise trimesterler arasında uyku kalitesi ve KTS semptomları açısından fark olup olmadığını araştırmak olarak belirlenmiştir.

Gereç ve Yöntemler

Katılımcılar ve Çalışma Tasarımı

Bu kesitsel çalışmaya, Ağustos 2021-Haziran 2022 tarihleri arasında üniversitemize bağlı hizmet vermekte olan hastanenin, kadın hastalıkları ve doğum polikliniği’ne rutin sağlık kontrolü için başvuran 18-45 yaş arasındaki gönüllü gebe kadınlar dahil edildi. KTS haricinde üst ekstremiteyi etkileyebilecek herhangi ek bir sağlık engeli bulunan, son altı ay içerisinde üst ekstremitesini etkileyebilecek herhangi bir cerrahi veya travma geçirmiş olan ve uyku düzenlemek için ilaç kullanan gebeler çalışma dışı bırakıldı. Değerlendirmeler yüz yüze veri toplama yöntemi ile tamamlandı.

Örneklem büyüklüğü G^*Power programı (versiyon 3.1.9.7, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Almanya) kullanılarak yapıldı. Tahmini örneklem büyüklüğü her grup için 60 katılımcı, beklenen korelasyon katsayısı 0,50, istatistiksel anlamlılık değeri (α) 0,05 ve istenen güç (β) %90 olarak hesaplandı.¹⁰

Bu çalışma, Lokman Hekim Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 9 Ağustos 2021 tarihinde, 2021080 kodu (karar no: 2021/087) ile onaylandı. Katılımcı gebelere çalışma amacı hakkında bilgi verildi ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan gebelerden yazılı onam alındı. Ayrıca, bu çalışma Helsinki Deklarasyonu İlkeleri'ne bağlı olarak yürütüldü.

Veri Toplama Araçları

Kişisel Bilgi Formu

Katılımcıların sosyodemografik (yaş, vücut ağırlığı ve boy uzunluğu) ve gebeliğe ait bilgileri (gestasyonel yaş ve yaşayan çocuk sayısı) araştırmacılar tarafından hazırlanmış olan form aracılığıyla sorgulandı.

Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ)

PUKİ; uyku kalitesinin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan, kişinin kendi tarafından cevaplanan, 24 maddeden oluşan bir ölçektir. Buysse ve ark.¹¹ tarafından geliştirilmiş olan ölçeğin Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması Ağargün ve ark.¹² tarafından yapılmıştır. PUKİ, 7 alt boyuttan (öznel uyku kalitesi, uyku latansı, uyku süresi, alışılmış uyku etkinliği, uyku bozukluğu, uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlev bozukluğu) oluşmaktadır. Her madde 0 ile 3 puan arasında değerlendirilmekte olup toplam puan 0-21 arasında değişmektedir ve puanın artması uyku kalitesinin düştüğünü gösterir. Toplam puanın 5 ve 5’ten daha fazla olması kötü uyku kalitesi olarak kabul edilir.^11,12

Boston Karpal Tünel Sorgulama Anketi (BKTS)

KTS ile ilişkili semptomları değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş olan anketin Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması Sezgin ve ark.¹³ tarafından yapılmıştır. On bir maddelik Boston semptom şiddet skalası (BKTS-Semptom) ve 8 maddelik Boston fonksiyonel kapasite skalası (BKTS-Fonksiyon) olmak üzere iki ayrı alt boyuttan oluşur. Her madde 1 ile 5 arasında bir puan alır. Alt boyutların toplam puanlarını hesaplamak için, maddelerin puanları toplanarak soru sayısına bölünür ve ortalama puan elde edilir. Yüksek puan, semptom şiddetinin arttığını ve fonksiyonel kapasitenin azaldığını gösterir.¹³

El Kavrama Kuvveti Değerlendirilmesi

El kavrama kuvveti elektronik el dinamometresi ile değerlendirildi (Baseline 12-0286 Electronic Smedley Hand Dynamometer, 200 lbs Capacity). Ölçümler, Amerikan El Terapistleri Derneği’nin standart ölçüm yöntemine göre; bireyler sırtı destekli bir sandalyede dik oturur pozisyondayken, omuz adduksiyon ve nötral pozisyonda, dirsek 90° fleksiyonda, ön kol ve el bileği nötral pozisyonda ve dinamometre yere dik tutularak yapıldı. Gebelerden dinamometreyi tek eliyle tutup mümkün olduğunca güçlü kavrama yapması istendi.¹⁴ Ölçümler dominant ekstremitede üç tekrarlı olacak şekilde yapıldı ve üç ölçümün ortalaması kilogram cinsinden kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 26.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) paket programı kullanılarak yapıldı. Görsel ve analitik yöntemler kullanılarak değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu incelendi. Sayısal değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis H testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişki Spearman korelasyon testi ile değerlendirildi. Korelasyon katsayısı (r) için çok zayıf ilişki 0,00-0,19; zayıf ilişki 0,20-0,39; orta ilişki 0,40-0,59; güçlü ilişki 0,60-0,79 ve çok güçlü ilişki 0,80-1,00 olarak belirlendi.¹⁵ Sonuçlar %95 güven aralığında değerlendirilerek p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmamıza dahil edilen 219 gebenin yaş ortalaması 29,00±4,50 yıl idi. Boy uzunluklarının ortalaması 162,85±5,58 santimetre, vücut ağırlıklarının ortalaması ise 71,24±12,54 kilogramdı. Gebelerin gestasyonel yaş ortalaması 22,70±11,18 haftaydı. Altmış beş gebe (%29,69) 1. trimesterde, 64 gebe (%29,22) 2. trimesterde ve 90 gebe (%41,09) ise 3. trimesterde çalışmamıza dahil edildi. Gebelerin demografik özellikleri ile kavrama kuvveti, BKTS ve PUKİ alt boyut puanlarının trimesterler arasında karşılaştırılması Tablo 1’de gösterildi.

Çalışmaya katılan ve değerlendirme tarihinde farklı trimesterlerde olan gebelerin, yaş, çocuk sayısı, BKTS, kavrama kuvveti ve PUKİ’nin öznel uyku dışındaki tüm alt başlıkları açısından benzer oldukları görüldü (p>0,05). Beden kütle indeksi (BKİ) değerleri açısından beklendiği gibi, 3. trimesterlerde olan gebelerin değerleri yüksekti ve gruplar arası fark buradan kaynaklandı. PUKİ öznel uyku alt boyutunun trimesterler arasında fark olduğu ve bu farkın 2. trimesterde olan gebelerden elde edilen verilerden kaynaklandığı bulundu (p=0,004; p=0,001).

Olgularımızdan elde edilen PUKİ toplam puanları incelendiğinde, PUKİ toplam puanı ortalamasının 8,21±4,02 olarak hesaplandığı görüldü. PUKİ’ye göre gebelerin %80,5’inin (n=177) uyku kalitesinin kötü olduğu saptandı (≥5 puan).

Çalışmamıza dahil edilen tüm gebelerden elde edilen parametrelerin birbirleriyle korelasyonları incelendiğinde, olguların yaşı ile BKİ arasında pozitif ve BKİ ile BKTS-Fonksiyon değerleri arasında negatif yönde ilişki saptandı. BKTS-Semptom ile BKTS-Fonksiyon, PUKİ öznel uyku kalitesi, PUKİ gündüz işlev bozukluğu arasında pozitif yönde ve dominant el kavrama kuvveti arasında negatif yönde bulundu. Ayrıca, BKTS-Fonksiyon puanı ile PUKİ öznel uyku kalitesi, uyku süresi, toplam puanları arasında pozitif ve dominant el kavrama kuvveti arasında negatif yönde ilişki tespit edildi. PUKİ ölçeğinin ilaç kullanımı boyutu hariç diğer alt boyutlarının değerleri arasında pozitif yönden bir ilişki varlığı belirlenirken, PUKİ alt boyutları ile dominant el kavrama kuvveti arasında bir ilişkiye rastlanmadı. Trimesterlerin toplam puanları ile parametrelerin arasındaki ilişki Tablo 2’de gösterildi.

Çalışmamızın istatistiksel analizlerinde, farklı trimesterlerde olan gebelerden elde edilen parametrelerin de grup içi korelasyonları incelenmiştir. Yapılan bu analizlere göre, birinci trimesterde bulunan gebelerin; BKTS-Semptom puanı ile PUKİ uyku latansı puanı arasında pozitif yönde ilişki bulundu. BKTS-Fonksiyon puanı ile PUKİ uyku süresi puanı arasında pozitif yönde, dominant el kavrama kuvveti arasında negatif yönde ilişki bulundu (Tablo 3).

İkinci trimesterde bulunan gebelerin, BKTS-Semptom puanı ile dominant el kavrama kuvveti arasında negatif yönde zayıf ilişki bulundu (p<0,05) (Tablo 4).

Üçüncü trimesterde bulunan gebelerin, BKTS-Semptom puanı ile PUKİ öznel uyku kalitesi arasında pozitif yönde zayıf ilişki bulundu (p<0,05). BKTS-Fonksiyon puanı ile PUKİ öznel uyku kalitesi ve PUKİ toplam puanı arasında pozitif yönde zayıf ilişki bulundu (p<0,001; p<0,05) (Tablo 5).

Tartışma

Gebelerde KTS semptom şiddetinin uyku kalitesi ile ilişkisini incelediğimiz ve farklı trimesterlerdeki gebelerin verilerini karşılaştırdığımız çalışmamızın sonucunda, KTS semptomlarının şiddeti arttıkça uyku kalitesinin azaldığı, 1. ve 3. trimesterdeki gebelerin KTS’ye bağlı semptomlarının uyku kalitesini etkilemesine rağmen trimesterlere göre kavrama kuvvetinin değişmediği sonuçlarına ulaştık.

Gebelik sürecinde, çeşitli nedenlere bağlı olarak %66-100 oranında uyku problemi yaşandığı bilinmektedir.¹⁶ Literatürde yer alan çalışmalarda, uyku bozukluğu prevalans aralığının geniş olması, uyku kalitesini değerlendiren yöntemlerin farklılığından kaynaklanabilir. Ayrıca, çalışmalara dahil edilen gebelerin yaşının, gebelik sürecinde deneyimledikleri semptomların, yaşayan çocuk sayısının, aynı evde yaşayan kişi sayısının, gebelik sürecindeki değişikliklere tolerasyonlarının ve gebelik süreciyle ilgili bilgi düzeylerinin farklı olması da etkili olabilir. PUKİ ölçeği kullanılarak uyku kalitesini değerlendiren araştırmalar incelendiğinde, Kostanoğlu ve ark.’nın¹⁷ 104 sağlıklı gebede yaptıkları çalışmada gebelerin %51,9’unun, Özhüner ve Çelik'in¹⁸ 386 gebede yaptıkları kesitsel çalışmada gebelerin %57,8’inin, Yeral’ın¹⁹ 240 gebede yaptığı çalışmada gebelerin %74,2’sinin kötü uyku kalitesine sahip olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızdaki gebelerin %80,5’inin uyku kalitesinin kötü olduğu gözlendi. Bu sonuç literatürdeki yüksek prevalansa sahip çalışmalarla uyumlu bulundu.

Literatürdeki bazı çalışmalar gebelikte uyku bozukluklarının ilk trimesterden doğuma kadar olan süreçte giderek arttığını göstermiştir.^17,20 Gestasyonel yaş ile uyku kalitesi arasında negatif bir ilişki bulan çalışmalar olmasına rağmen, uyku kalitesinin 2. trimesterde ilk trimestere göre daha iyi olduğunu ve 3. trimesterde tekrar kötüleştiğini gösteren çalışmalar da mevcuttur.^21,22 Bizim çalışmamızın bulguları, 2. trimesterde uyku kalitesinde iyileşme gösteren çalışmalar ile uyumlu bulundu. Birinci trimesterdeki gastrointestinal sistem problemleri, horlama, fizyolojik ve psikolojik değişiklikler uyku kalitesini etkileyen faktörler arasında gösterilmiştir.¹⁷ Uyku kalitesinin 2. trimesterde artmasının nedenleri arasında, mide bulantısı ve kusmanın 2. trimesterde azalması, doğum korkusunun ise henüz olmaması gösterilmiştir.²¹ Üçüncü trimesterde uyku bozukluğunun yeniden artması ise, gebeliğe bağlı komplikasyonların artması, artmış işeme frekansı, ağrı varlığı, bacak krampları, progesteron hormonunun yüksekliği ve konforlu uyku pozisyonunu arama süresinin fazla olması ile ilişkilendirilmiştir.^16,23

Gebelikte kadınların vücudunda fizyolojik değişiklikler meydana gelmektedir ve bu değişikliklerin sonucunda çeşitli semptomlar açığa çıkabilmektedir. Gebelik sürecinde en sık karşılaşılan semptomlardan biri KTS semptomlarıdır.²⁴ KTS genel popülasyonda %4 oranında görülürken gebelik sürecindeki kadınlarda yaklaşık %25 oranında görülmektedir.²⁴ Meems ve ark.’nın⁷ 639 Alman gebe üzerinde yaptıkları çalışmada, gebelerin %34’ünün KTS semptomuna sahip oldukları gösterilmiştir. Bu oran literatürde %1 ile %70 arasında değişmektedir.^25,26 Ayrıca literatürde, her 10 gebe kadının 6’sında klinik olarak, 4’ünde ise nörofizyolojik olarak belirlenmiş gebeliğe bağlı KTS şikayetlerinin olduğu gösterilmiştir.²⁵ Gebeliğe bağlı KTS etiyolojisi arasında iki temel faktörden söz edilmektedir. Bu faktörlerden ilki, gebelikte meydana gelen hormonal değişiklikler nedeniyle venöz dönüşün azalması ve bunun sonucunda periferal ödemin artmasıdır. Periferal ödemin artması ise gebenin el bileklerindeki karpal tünel çapını azaltarak median sinir üzerinde baskı yaratabilir.²⁷ Diğer olası faktör ise gebelikte artan relaksin hormonu nedeniyle transvers karpal ligamentin esnekliğinin artması, ligamentin mevcut konumunda hacminin genişlemesi ve median siniri karpal tünel içerisinde sıkıştırmasıdır.²⁴ Her iki olası nedene bağlı olarak ortaya çıkan ağrı, karıncalanma, yanma ve uyuşma vb. semptomların şiddetinin gece ve uyku periyodunda artması, gebeliğe bağlı gelişen KTS’nin uyku kalitesi üzerinde etkili bir faktör olabileceğini düşündürmektedir.²⁸

Çalışmamızda KTS semptom şiddeti arttıkça 1. ve 3. trimesterdeki gebelerin uyku kalitesinin azaldığı, 2. trimesterdeki gebelerde el bileği semptom şiddeti ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bulundu. Çalışmamızın sonuçları literatürdeki 1. trimesterden 3. trimestere gidildikçe uyku kalitesinin giderek kötüleştiği çalışmalardan farklı,^17,20,22 fakat uyku kalitesinin 2. trimesterde iyileştiğini gösteren çalışmalar ile uyumlu bulundu.^21,22,29 Izci-Balserak ve ark.’nın¹⁶ 134 gebede, 1. ve 3. trimesterdeki uyku kalitelerini karşılaştırdıkları çalışmada, gebelerin uykuya ve hızlı göz hareketi (rapid eye movement) uykusuna geçiş süresinde önemli bir değişiklik olmadığı bulunmuştur. Dolayısıyla, gebelik sürecinde uyku kalitesi etkilenen gebelerin, bu süreçte deneyimledikleri fiziksel ve psikososyal durumlar uyku kalitesinin belirlenmesinde başlıca rol oynamaktadır.

KTS şiddetinin 2. trimesterdeki gebelerde uyku kalitesini etkilememesinin nedeninin, gebenin 2. trimesterde gebelik sürecine alışarak fiziksel aktivitesini artırması olabileceği düşünüldü. Fiziksel aktivitenin artmasıyla ödemin azalacağı, periferal venöz dönüşün artacağı ve sonuç olarak KTS ile ilişkili semptomların azalacağı öngörüldü. Ayrıca, gebelerinin 2. trimesterde gebeliğe bağlı fiziksel süreçlerin dengelenmesiyle birlikte KTS semptomlarına karşı toleransının da artabileceği düşünüldü. KTS semptomlarının 3. trimesterde uyku kalitesini yeniden etkilemesinin nedeni olarak, 3. trimesterde artan ağırlık ve ödem ile birlikte periferik venöz direncin diğer trimesterlere kıyasla daha fazla olması gösterildi.⁷

Uyku kalitesinin gebelik yaşının artmasıyla kötüleşeceği düşünülse de çalışmamız sonucunda gebenin yaşıyla uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmamıştır.²¹ Lu ve ark.’nın²³ yaptıkları meta-analizde, gebenin yaşının 30’un üzerinde olması gebelikteki uyku kalitesini olumsuz etkileyen bir faktör olarak belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda, yaş ile uyku kalitesi arasında anlamlı bir ilişki çıkmamasının nedeninin çalışmamıza dahil edilen gebelerin yaş ortalamasının 30’dan küçük olması olabileceği düşünüldü.

İlgili literatürde yer alan çalışmalarda kişi tarafından değerlendirilen (self-report) yöntemler sıklıkla tercih edilmektedir. Fakat, uyku kalitesi ve KTS semptomlarının sorgulanmasında objektif ölçüm yöntemlerinin kullanılmaması çalışmamızın limitasyonları arasındadır. Araştırmamıza dahil edilen gebelerin, gebelik öncesi ve/veya postpartum dönemde değerlendirilememiş olması da çalışmamızın bir kısıtlılığı olarak kabul edilebilir. Gebelikte sık karşılaşılan el bileği problemlerinin uyku kalitesine etkisini araştıracak ileri çalışmalarda, yapılacak değerlendirmelerin; gebeliğin planlanma aşamasında, gebelik döneminde ve gebelik sonrası dönemde, objektif değerlendirme yöntemleri kullanılarak tamamlanması önerilir.

Sonuç

Gebelikte sıklıkla karşılaşılan KTS semptomlarının özellikle 1. ve 3. trimesterde bulunan gebelerin uyku kalitesini olumsuz etkilediğini ortaya koyan çalışmamızın sonuçları, gebelerde KTS için hazırlayıcı faktörler henüz ortaya çıkmadan ve el-el bileğine ilişkin semptomlar görülmeden önce önleyici ve koruyucu fizyoterapi yöntemlerinin uygulanması ile uyku kalitesinin bozulmasının önüne geçilmesi ve el bileği semptomlarının göz ardı edilmemesi gerektiğine dikkat çekmiştir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma, Lokman Hekim Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 9 Ağustos 2021 tarihinde, 2021080 kodu (karar numarası: 2021/087) ile onaylandı.

Hasta Onayı: Katılımcı gebelere çalışma amacı hakkında bilgi verildi ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan gebelerden yazılı onam alındı. Ayrıca, bu çalışma Helsinki Deklarasyonu İlkeleri'ne bağlı olarak yürütüldü.

Yazarlık Katkıları

Konsept: D.Ö., Dizayn: D.Ö., M.S., N.B., Veri Toplama veya İşleme: D.Ö., M.S., G.Ö., P.E.Ş.A., Analiz veya Yorumlama: B.Ü., N.B., Literatür Arama: D.Ö., M.S., B.Ü., Yazan: D.Ö., M.S., B.Ü., N.B.

Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir finansal destek almadıklarını bildirmişlerdir.