Giriş

İnsanoğlunun fiziksel, sosyal, emosyonel ve entelektüel ihtiyaçları vardır. Fiziksel ve psikolojik sağlık bu temel ihtiyaçların ne kadar karşılandığına bağlıdır. Uyku tüm insanlar için önemli fiziksel ihtiyaçlardandır. Bu yüzden uyku yaşam kalitesini ve iyilik halini etkiler (1).

Son zamanlarda uyku için farklı tanımlamalar yapılmıştır. En yaygın tanıma göre uyku, beynin istirahati sırasında ve kişinin dışsal uyarıyla uyandırılabildiği bir bilinçsizlik durumudur. Önceleri uyku komada olduğu gibi gevşeme süreci olarak görülmekteydi. Fakat günümüzde kortikal hassaslık seviyesinde hafif azalmayla karakterize çok boyutlu fonksiyon olarak kabul edilmektedir (2).

Uykunun özellikleri; uyku süresi, uyku periyodunun uzunluğu, total uyku zamanı, uykunun düzenliliği ve kalitesidir. Uyku kalitesi klinik uygulamalar için ve uykuyla ilgili araştırmalar için önemli bir kavramdır. Uyku kalitesi kişinin kendini enerjik, aktif, yeni güne hazır hissetmesinin ölçüsüdür ve çeşitli nitel, nicel yönler içerir. Bu kavram uyku süresi, uyuma zamanı, gece uyanma sayısını, uyku derinliğini içerir (3). Uyku temel insani ihtiyaçtır ve ciddi hastalık sırasında iyileşmenin kritik parçasıdır. Yoğun bakım ünitesindeki hastalar kötü uykudan ve sık uyanmadan muzdarip olmaktadırlar. Hastalığa bağlı, ağrı ve yoğun bakım ünitesindeki uygulamalara bağlı rahatsızlık, fiziksel ve psikolojik stres, yaşa bağlı uyku düzeninde değişiklikler, yoğun bakımdaki çevresel faktörler bu durumun nedenleri arasındadır (4). Yoğun bakımdaki hastaların uykusu yetersiz ve parçalıdır (5).

Çalışmalar hastanede yatan hastaların uyku yoksunluğu yaşadıklarını göstermektedir. Bunun birçok nedeni vardır ve en önemlisi invaziv müdahalelerdir. Özellikle cerrahi müdahaleler kişinin fizyolojik ve psikolojik sağlığını etkilemektedir (6).

Uyku yoksunluğu bağışıklık sisteminin zayıflamasına neden olur ve buna bağlı enfeksiyona yatkınlık, bir takım psikolojik değişikliklere neden olur. Ayrıca yoğun bakım ünitesinde bakıma bağlı aktivitelerin yüksek sıklığı, uyku bozukluğunu arttıran bir çevreye neden olur (7). Uyku postoperatif dönemde hem fiziksel hem emosyonel tam bir iyileşme sağlamak için önemlidir. Fakat postoperatif dönemde özellikle 1 hafta uyku oldukça kalitesizdir ve operasyon öncesi seviyesine ulaşması yaklaşık 2 ayı bulmaktadır (8). Postoperatif dönemde kalitesiz uyku cerrahi insizyon ve torasik drenlere bağlı ağrı, uzun süre yatmaya ve kas spazmına bağlı ağrı veya yüksek anksiyete seviyesine bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Uyku bozuklukları iyileşmenin gecikmesine, kötü yaşam kalitesine ve artmış komplikasyon oranlarına neden olmaktadır (9,10). Akciğer cerrahisi geçiren hastalarda cerrahi sonrası ağrı, yorgunluk ve sıkıntı en yaygın bildirilen semptomlardandır. Ayrıca yaşam kalitesi ve fonksiyonel durum da negatif olarak etkilenmektedir (11). Göğüs cerrahi yoğun bakım ünitesinde uyku bozukluğu insidansı %24 ile %95 arasında değişmektedir. Uyku bozukluğu hastaneden taburcu olduktan sonrada devam ederek kronik hale gelebilir (12). Göğüs cerrahi yoğun bakımdaki çoğu hasta akciğer kanseri nedeniyle tedavi görmektedir. Kanser hastaları diğer hastalara göre ilaç, hastanın durumu ve ağrı nedeniyle uykusuzluk ve kötü uyku kalitesini daha çok yaşamaktadır. Bunların arasında da akciğer ve meme kanseri uyku bozukluğu, insomnia ve yorgunluk gibi problemleri daha çok yaşamaktadır (13). Yapılan bir çalışmada göğüs cerrahisi geçiren hastaların %46,1’i uyku problemleri yaşamaktadır ve %2,6’sı uyuyamamaktadır (14). Akciğer rezeksiyonu sonrası solunum kontrolü, solunum egzersizleri, relaksasyon eğitimi, üst ve alt ekstremite egzersizleri, mobilizasyonu içeren sistemik rehabilitasyon programı respiratuvar semptomları ve ağrıyı azaltarak, sağlıkla bağlantılı yaşam kalitesini arttırarak akciğer kanserine bağlı rezeksiyon yapılan hastalara yarar sağlayabilmektedir (15). Yoğun bakım ünitesindeki hastalar için ses uykuyu etkileyen bildirilen en yaygın faktördür ve yoğun bakım hastaları sese karşı daha hassaslardır (16,17).

Uyku bozuklarına neden olan önemli patofizyolojik durumlar ağrı ve öksürüktür. Kaliteli uyku için hastanın ağrısı hafifletilmelidir. Ayrıca psikolojik faktörlerde inkar edilmemelidir. Bu yüzden hastaya sadece medikal tedavi verilmemeli aynı zamanda psikolojik faktörler de göz önüne alınmalıdır (18). Yatan hastalarda iyileşme için uyku önemlidir, bu yüzden hastanın uyku kalitesi belirlenmeli, uyku düzeni değişiklikleri dikkate alınmalı, hastanın uyku yeterliliğini değerlendirmek için gerektiği zaman değerlendirmeler yapılmalıdır. Bu çalışma akciğer rezeksiyonu yapılan hastaların uyku kalitelerini değerlendirmek ve uykularını etkileyen etmenleri belirlemek amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Tanımlayıcı ve kesitsel olarak planlanan bu araştırmaya Haziran 2017 ve Ağustos 2017 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Göğüs Cerrahisi Kliniği’nde yatırılarak posterolateral torakotomi yöntemi ile 79 hasta ameliyat edilmiştir. Bunlardan en az üç gün hastanede yatan, yer ve zaman oryantasyonu normal, anket sorularını cevaplayabilecek durumda olan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 18-75 yaş arası 70 gönüllü hasta alınmıştır. Çalışma için Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 70904504/238).

Tüm hastalara aynı cerrahi ekip posterolateral torakotomi yöntemi ile lobektomi, pnömonektomi, segmentektomi veya wedge rezeksiyon ameliyatlarından birini yapmıştır. Dekortikasyon, toraks duvarı cerrahisi gibi torakotomi ağrısını etkileyecek ameliyatlar çalışmaya alınmamıştır.

Araştırmaya alınma kriterleri şöyledir; hemodinamik açıdan stabil olan, ekstübasyon sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmeyen, bilinen serebrovasküler hastalığı olmayan, çalışmaya engel teşkil edecek morbid obezite ve kalp hastalığı olmayan, iletişime engel olacak bilişsel ve kognitif bozukluğu olmayan, geçirilmiş felç ve buna bağlı etkilenimi olmayan gönüllüler. Dışlama kriterleri ise; kronik olarak hipnotik ilaç kullanan, postoperatif dönemde 4 günden fazla yoğun bakımda kalmış olan, 6 ay içinde başka bir cerrahi işlem geçirmiş olan, deliryum gibi postoperatif kooperasyon problemi olan, dekortikasyon, diyafram eventrasyonu, lenf nodu diseksiyonu yapılanlardır.

Veriler; kişisel bilgi formu, Uyku Düzenini Etkileyen Etmenler Formu (UDEEF) ve Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) uygulanarak elde edilmiştir. Veri formları erken dönemde uyku sorunlarını belirlemek için ameliyat sonrası birinci gün yüz yüze uygulanmıştır.

Kişisel bilgi formu ile hastaların hastalık ve ameliyat bilgileri kaydedilmiştir (12,19-22). Kişisel bilgi formunda 25 soru bulunmaktadır. Hastadan öğrenilemeyen bilgiler hasta yakını veya hasta dosyasından elde edilmiştir; dosyalardan ulaşılamayan beden kitle indeksi (BKİ) hesaplanması gibi ölçümler araştırmacı tarafından yapılmıştır.

Uyku kalitesini nitelik ve nicelik açısından değerlendirmek için UDEEF ve PUKİ kullanılmıştır.

Geçerlik ve güvenirliği yapılan UDEEF 24 soru içeren likert tipi bir ölçektir. Uyku sorunları 5 seçenekli bir dizide derecelendirilerek hastalara sorulmuştur; 1=hiç etkilemiyor, 2=etkilemiyor, 3=kararsızım, 4=etkiliyor, 5=çok etkiliyor olarak sıralanmıştır. Bu ölçekten alınabilecek en yüksek puan 120 ve en düşük puan 24 olarak belirlenmiş olup, ankette puan artışı ile uyku kalitesi ters orantılı olarak etkileşim göstermektedir. UDEEF’de hastanın uykusunu etkileyen etmenler yani yatak, ışık, ısı, gürültü gibi çevresel etmenler, hastalığı hakkında yeterli bilgi verilip verilmemesi, kaygı düzeyi gibi psikolojik etmenler ele alınmıştır (23).

PUKİ uyku kalitesini belirlemede kabul görmüş olup 1989 yılında Buysse ve ark. (5) tarafından geliştirilmiş, geçerlilik ve güvenilirliği belirlenmiştir (Cronbach alfa=0,80). Ülkemizde ise geçerlik güvenirlik çalışması Ağargün ve ark. (1) tarafından yapılmış ve ölçeğin Cronbach alfa değeri 0,80 olarak bulunmuştur. Ölçek dörtlü likert tipinde olup toplam 24 soru içermekte; öznel uyku kalitesi (bileşen 1), uyku latensi (bileşen 2), uyku süresi (bileşen 3), alışılmış uyku etkinliği (bileşen 4), uyku bozukluğu (bileşen 5), uyku ilacı kullanımı (bileşen 6) ve gündüz işlev bozukluğu (bileşen 7) olmak üzere 7 bileşenden oluşmaktadır. Yedi bileşen puanının toplamı toplam PUKİ puanını verir. Her birinin yanıtı belirti sıklığına göre 0-3 arasında puanlanır. Toplam puan 0-21 arasında bir değere sahiptir. Yüksek değerler uyku kalitesinin kötü, uyku bozukluğu seviyesinin yüksek olduğunu gösterir. Toplam puanın 5’in üzerinde olması klinik olarak uyku kalitesinin kötü olduğunu gösterir. On dokuzuncu soru skorlama da dikkate alınmamaktadır. Altı soru ise bireyin eş veya bir arkadaşı tarafından yanıtlanmaktadır. Bu 6 soru yalnız klinik bilgi için kullanılmakta ve ölçeğin toplam ve bileşen puanlarının saptanmasında dikkate alınmamaktadır (1,5).

İstatistiksel Analiz

Çalışma verileri “Stastical Package for Social Science for Windows (SPSS 15.0)” paket programı kullanılarak subjektif parametreler analiz edilmiştir. Ordinal değişkenler aritmetik ortalama ve standart sapma, minimum, maksimum, ortanca değerler olarak analiz edilmiştir. Nominal değişkenler ise frekans ve yüzde olarak değerlendirilmiştir. İki grup ortalaması arasındaki farkın belirlenmesinde Mann-Whitney U, ikiden fazla grupların ortalamaları arasındaki farkın belirlenmesinde Kruskal Wallis yöntemleri kullanılmıştır. Anlamlı bir fark olursa Bonferroni Adjusted Mann-Whitney yönteminden yararlanılmıştır ve tüm değerlendirmelerde p<0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya katılan 22 kadın, 48 erkek hastanın yaş ortalaması 56±9,84; BKİ ortalaması 23,13±3,88 olarak bulunmuştur. Yetmiş hastanın 28’i sigara, 11’i ise alkol kullanmakta, 10 hasta geçmişte uyku problemi yaşamış, 3’ü okuryazar, 18’i ortaokul mezunu, 17’si lise mezunu, 7’si üniversite ve üzeri mezunu, 5’i memur, 17’si işçi, 22’si emekli, 12’si ev hanımıdır. Ayrıca hastaların 20’si hipertansiyon, 25’i diyabet, 13’ü hiperlipidemi hastasıdır ve 14’ü köyde, 32’si ilçede, 24’ü ilde yaşamaktadır (Tablo 1).

Yapılan ameliyatların 20 tanesi wedge rezeksiyonu, 28 tanesi segmentektomi, 18’i lobektomi, 1’i bilobektomi, 3’ü pnömonektomi. Ameliyat süreleri ortalama 101,29±12,21 saat, mekanik ventilasyona bağlılık 1,99±0,73 saat, yoğun bakımda kalış 2,66±0,76 gündür (Tablo 2).

UDEEF puan ortalaması 82,84±4,61 (minimum=71, maksimum=91) olarak bulunmuştur. PUKİ ortalaması ise 8,54±0,30 olarak bulunuştur.

Hastaların kişisel ve ameliyat özelliklerine göre UDEEF puan ortalamaları Tablo 3’te gösterilmiştir. Cinsiyet, medeni durum, öğrenim durumu, meslek, ameliyat türü, daha önce ameliyat olma, ameliyat öncesi tanı UDEEF puanlarını anlamlı bir şekilde etkilememektedir (p=0,16; p=0,580; p=0,17; p=0,82; p=0,46; p=0,29; p=0,44).

Hastaların kişisel ve ameliyat özelliklerine göre PUKİ puan ortalamaları Tablo 4’te gösterilmiştir. Cinsiyet, medeni durum, öğrenim durumu, meslek, ameliyat türü, daha önce ameliyat olma, ameliyat öncesi tanı PUKİ puanlarını anlamlı bir şekilde etkilememektedir (p=0,87; p=0,50; p=0,48; p=0,08; p=0,42; p=0,90; p=0,32).

Tablo 5’te hastaların UDEEF sorularının ortalamaları ve yüzdeleri verilmiştir. Hastaların en çok odanın havasız, fazla ışıklı ve ısısının uygusuz olmasından ve ağrıdan etkilendiği gösterilmiştir.

Odanın fazla ışıklı olması (%51,4), ağrı (%51,4), odanın ısısı (%41,4) ve havasız olması (%34,3) uykuyu en fazla etkileyen etmenler olarak bulunmuştur (Grafik 1).

Tartışma

Yoğun bakım hastalarında gelişen kötü uyku kalitesinin birçok nedeni vardır ve bunlar; hastalığın ciddiyeti, gürültü, bakım uygulamaları, ağrı, ortam aydınlatması ve sedasyonla ilişkilidir (24-26). Koroner arter cerrahisi sonrası uyku kalitesi kötüleşmekte, anksiyete ve depresyon meydana gelmektedir (27). Yapılan sübjektif ve objektif çalışmalar kritik hastalıklar sonrası uyku probleminin artarak devam ettiğini göstermektedir. Yapılan bir çalışmada kritik hastalığı olan 11 kişinin aktigrafi ile uykuları değerlendirilmiştir. Hastaların gece normal kişilere göre daha az uyudukları saptanmıştır. Hastanede yatan hastalarda uyku bozuklukları ve gündüz uykululuk hali görülmektedir (28-30). Çalışmamızda torakotomi yöntemiyle ameliyat edilen hastalar cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesine alınmaktadır. Ağrı, yoğun bakım ortamı, uygulanan invasiv müdahaleler ve cerrahi sonrası gelişen solunum problemleri uyku kalitesini ciddi şekilde etkilediği görülmüştür. Cerrahi sonrası PUKİ skor ortalaması 5’in üzerinde bulunmuştur. Bu da uyku problemlerinin oldukça kötü olduğunu göstermektedir.

Yoğun bakımdaki hastaların gece uykuları anormal ve kesintilidir (31). Ağrı, bitkinlik, bozulmuş uyku ve stres akciğer kanseri cerrahisi sonrası sıklıkla görülen semptomlardır ve bu durum hastaların yaşam kalitesini etkilemektedir (32). Çalışmalar kadın olmanın, ileri yaşın, kronik hastalıkların ve hastalığın ciddiyetinin zayıf uyku kalitesiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir (29,33,34). Hastane ortamı, stres semptomları ve opioid kullanımı uykuyu etkileyen diğer faktörlerdir (35,36). Bizim çalışmamızda ise cinsiyet, medeni durum, öğrenim durumu, meslek, ameliyat türü, daha önce ameliyat olma, ameliyat öncesi tanı UDEEF ve PUKİ puanlarını anlamlı bir şekilde etkilemediği bulunmuştur.

Yapılan çalışmalar cerrahi sonrası ağrının hastanın uyku düzenini önemli derecede etkilediğini kanıtlamıştır (37). Çalışmamızda torakotomi sonrası yaşanan ağrının uyku kalitesini bozan en önemli neden olduğu bulunmuştur. Ayrıca odanın fazla ışıklı olması ve ısısı da uyku kalitesini etkileyen faktörler arasındadır.

Ciddi uyku yoksunluğu hemodinamik stabiliteyi bozabilmekte ve miyokardiyal iskemi riskini arttırabilmektedir (38). Uyku bozukluğu sistemik hastalıklara ve mortaliteye neden olabilmektedir (39). Akut cerrahi sonrası uyku problemi haftalarca veya aylarca devam etmekle birlikte çoğu hastada postoperatif iyileşme dönemde ortaya çıkar (40). Bu çalışmada da postoperatif iyileşme döneminde uyku problemleri saptanmıştır.

Hastanede yatan hastalar uyuyor olarak görünebilir fakat bu uyku çok kaliteli bir uyku değildir. Bu kötü uyku, sağlığı ve iyileşmeyi olumsuz yönde etkileyebilir (41). Çalışmamızda da hastaların gece uyuyamadıkları için ve gündüz verilen analjezik ilaçların etkisiyle sık sık uyuyakaldıkları ve pulmoner rehabilitasyon programına uyum sağlamada problem yaşadıkları saptanmıştır.

Uyku oldukça önemlidir çünkü bireyin fizyolojisinin tüm yönlerini etkileyebilen sağlık paternidir (39). Kişi düzenli uykuya ulaşamadığı zaman kendini bir sonraki güne hazırlayamaz. Kişinin sağlık durumu düzenli uyku paterninden etkilenebilmektedir. Bir veya daha fazla hastalığı olan kişilerde hastalık veya ilaç kullanımı yüzünden uyku bozuklukları gelişebilmektedir. Hastanede yatış hastada negatif etkilere neden olabilmektedir. Hastanede kalan kişi ses, ışık, teşhis veya tedavi uygulamaları gibi çevresel nedenlerden dolayı uyku bozuklukları yaşayabilmektedir (42). Uyku miktarı yetersiz olan kişiler fiziksel ve kognitif depresyona girmektedirler. Düzenli bir uykuya sahip olmayanlarda hastalık prognozu olumsuz etkilenebilmektedir. Uyku bozukluğu immün fonksiyonu bozmakta, inspiratuvar kas enduransını azaltmakta, mekanik ventilasyondan ayırmayı geciktirmektedir ve ciddi morbidite ile pozitif ilişkisi bulunmaktadır (43-45). Çalışmamızda da etkin bir uyku kalitesi olmayan hastalar kendini yorgun hissetmekte ve solunum egzersizlerini yapmada zorluk yaşamaktadır. Etkin yapılamayan mobilizasyon ve solunum egzersizleri hastanın prognozu açısından riskli olabileceği düşünülmektedir.

Literatürde hastanede yatan bireylerin uykusuzluk nedenlerine göz atıldığında; ağrı, gürültü, stres ve kaygı, kalabalık, yatak, yatağın temizlik ve düzeni, ışık gibi faktörlerin önemli olduğu belirlenmiştir (46,47). Hastanede uygulanan rutin işlemler uykunun bölünmesine neden olmakta ya da hastaların alışkın oldukları zaman diliminde uykuya dalmalarını önlemektedir. Hastanın, uyku/uyanıklık döngüsünün belirgin bir şekilde değişmesi, uyku kalitesinde bozukluğa neden olmaktadır. Bireyin olağan uyku döngüsünün bozulması tüm sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

Yatan hastaların ağrı, hastalıkla ilgili kaygıları, pozisyon kısıtlılığı gibi nedenlerle uyku kalitelerinin düşük olduğu belirtilmektedir (47,48). Göğüs cerrahisi sonrası yoğun bakım hastalarındaki uyku bozukluğu insidansı %24’ten %95’e kadar değişmektedir. Uyku bozukluğu taburculuk sonrası devam edebilmektedir ve kronik hale gelebilmektedir. Göğüs cerrahisi yoğun bakımında bulunana hastaların çoğunluğu akciğer kanseri nedeniyle tedavi olmaktadır. Çalışmalar kanser hastalarının ilaç, mod ve ağrıdan dolayı diğer hastalara göre daha kötü uyku kalitesine sahip olduklarını göstermektedir. Akciğer kanseri hastalarda yapılan bir çalışma hastaların %52’sinde uyku bozukluğu, %29’unda ciddi uykusuzluk olduğunu kanıtlamıştır (43,46,48). Bizim çalışmamızda da torakotomi sonrası hastalar ciddi ağrı problemi yaşamaktadırlar ve yakın takip amaçlı yoğun bakım ünitesinde tedavileri yapılmaktadır. Çalışmamızda da hastaların %89’unun cerrahi sonrası kötü uyku kalitesine sahip oldukları bulunmuştur.

Sonuç

Torakotomi ile akciğer rezeksiyonu geçiren hastalarda cerrahi sonrası yoğun uyku sorunları yaşadıkları saptanmıştır. Odanın fazla ışıklı olması, post torakotomi ağrı, odanın ısısı ve havasız olması uykuyu en fazla etkileyen etmenler olarak bulunmuştur.

Sonuç olarak; yeterli uyku seviyesi sağlık ve hastalık durumlarının her ikisinde de gereklidir. Özellikle göğüs cerrahisi sonrası hastanın mobilizasyon ve solunum egzersizlerini içeren pulmoner rehabilitasyon programına tam olarak uyum sağlaması istenmektedir. Fakat kötü uyku kalitesine sahip hastalar bu programa uyum sağlamakta zorlanmakta ve bu da akciğer komplikasyonu açısından risk oluşturmaktadır. Ayrıca hastanede ve yoğun bakımda yatmak insomnia için bir risk faktörü olabilmektedir.

Cerrahi sonrası hastaların uyku kalitelerini belirleyen çalışmaların yapılması uykuyu olumsuz etkileyen faktörlerin ortadan kaldırılmasına yardım edeceği düşünülmektedir. Yatan hastalarda iyileşme için uyku önemlidir, bu yüzden hastanın uyku kalitesi belirlenmeli, uyku düzeni değişiklikleri dikkate alınmalı, hastanın uyku yeterliliğini değerlendirmek için gerektiği zaman değerlendirmeler yapılmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 70904504/238).

Hasta Onayı: Çalışmanın tüm katılımcıları sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmiştir ve onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: N.T.A., Dizayn: N.T.A., A.E., Veri Toplama veya İşleme: N.T.A., Analiz veya Yorumlama: N.T.A., A.E., Literatür Tarama: N.T.A., A.E., Yazan: N.T.A.

Çıkar Çatışması: Bu makale ile ilgili yazarlar arasında herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Bu makale ile ilgili hiçbir kişi ya da kurumdan finansal destek alınmamıştır.