Giriş

Metabolik sendrom, çeşitli kardiyovasküler ve metabolik hastalıkların bir takım risk faktörlerini tanımlar. Metabolik sendrom ilk kez Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1998 yılında tanımlanmış ve bu tanımda özellikle insülin rezistansı ile hiperglisemiye vurgu yapılmıştır (1). Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) 2001 yılında kendi tanımlamasını yayınlamış ve abdominal obezite ile artmış bel çevresi, sendromun ana bileşeni olarak tanımlamaya eklenmiştir. Sonrasında birçok dernek tarafından farklı tanımlamalar da oluşturulmuştur ancak, en son 2009 yılında birçok derneğin ortak görüşü ile günümüzde kullanılan metabolik sendrom bileşenleri belirlenmiştir. NCEP-ATP III, dünyada metabolik sendrom kriterleri arasında en yaygın kullanılan tanımlamalardan biridir. Hiperglisemi/insülin rezistansı, abdominal obezite, dislipidemi ve hipertansiyon tanımlamanın anahtar belirleyicileridir. Metabolik sendromu için tanı kriterleri; obezite-artmış bel çevresi (kadınlarda >88 cm, erkeklerde >102 cm), artmış açlık kan glukoz düzeyi (>100 mg/dL) ya da antidiyabet tedavi almak, yüksek tansiyon (>130/85 mmHg) ya da hipertansiyon tedavisi almak, dislipidemi ile ilişkili iki kriter; yüksek trigliserid (TG) (>150 mg/dL), ve düşük yüksek yoğunluklu lipoproteinler (HDL) (kadınlarda <50, erkeklerde <40 mg/dL) düzeyidir. Bu beş kriterden üçünün varlığı metabolik sendrom tanısını koydurmaktadır. Bu kriterler arasında obezite, genellikle fazla kalori alımı ve yetersiz fiziksel aktivite ile ilişkili olduğundan kontrol edilebilir risk faktörleri arasındadır (2). Çok iyi bilinen obezite risk faktörlerine ek olarak uyku alışkanlıkları da abdominal obezite, dolayısıyla metabolik sendrom ile ilişkili olabilir. Ek olarak, uyku apnesinin kardiyometabolik hastalıklar için risk faktörü olduğu gösterilmiş ve metabolik sendromun da uyku apnesi gelişimine yatkınlık yarattığı gösterilmiştir (3).

Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS), uyku sırasında tekrarlayan şekilde üst havayolunda görülen daralma ve kollaps sonucu Uyku Apnesi olaylarının görüldüğü, oldukça sık rastlanan klinik bir durumdur (3). Orta ve ileri yaş gruplarında daha sık görülmektedir. Üst havayolunun kollaps mekanizması tam olarak anlaşılamamakla birlikte multifaktoryel olduğu; özellikle obezite, kraniofasyal değişiklikler, üst havayolunda görev alan kaslarda fonksiyonel değişiklikler, faringeal nöropati gibi farklı mekanizmalarla gerçekleşebileceği bilinmektedir (4). Gelişen kollapsın direk sonuçları; intermitan hipoksi ile hiperkapni, rekürren arousallar ve artmış respiratuvar efor ile ilişkili sempatik aktivasyonda artış, oksidatif stres ve sistemik enflamasyondur (3). OUAS, hipertansiyon, aritmi, inme, ateroskleroz ilişkili kardiyovasküler mortalite artışı ile ilişkilidir. Dolayısıyla uyku apnesinin erken tanı ve başarılı tedavisi uzun dönem komplikasyonlarının önlenmesi açısından oldukça önemlidir. Biz de çalışmamızda uyku kliniğine başvuran, uyku apnesi ön tanısı ile polisomnografi planlanan hastalarda, NCEP kriterlerinin ön tanıyı desteklemede kullanılıp kullanılamayacağını belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza 1.1.2015-1.1.2017 tarihleri arasında uyku kliniğine başvuran ve uyku apnesi ön tanısı ile polisomnografi yapılan 99 kadın, 148 erkek toplam 247 hasta alındı. Çalışmamız hastanemiz etik kurulundan onay almış olup (89/04), katılımcılardan yazılı onam alınmıştır. Çalışmaya alınan tüm hastalara Epworth Uyku testi uygulanmıştı. Hastaların demografik verilerine ek olarak NCEP-ATP III metabolik sendrom kriterleri retrospektif olarak kayıt altına alındı; hastaların kullandığı ilaçlar özellikle antihipertansif ve diyabetik, antihiperlipidemik ilaçlar not edildi. Hastaların Vücut Kitle indeksi (VKİ), bel çevresi, açlık kan şekeri, kan basıncı değeri, TG ve HDL düzeyleri not edildi.

İstatistiksel Analiz

Araştırma verisi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 23.0 istatistik paket programı aracılığıyla bilgisayar ortamına yüklendi ve değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testi uygulandı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak incelendi. Değişkenler arasında istatistiksel anlamlılıklar ve ilişkiler için normal dağılıma uyan gruplarda Student t-testi, uymadığı saptananlarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, p değerinin ≤0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 50,2±11,7 (16-76) yaş idi. Hastaların ortalama VKİ 32,3±5,7 (20,3-56,5) kg/m² olup; ortalama bel çevresi 103,4±12 (69-142) cm idi. Uyku apnesi ön tanısı ile polisomnografi uygulanan hastaların ortalama Apne-hipopne indeksi (AHİ) değeri 28,8±25,8 (3-114,1) olup; kadın ve erkek arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05). Çalışmaya alınan 247 hastanın 161’inde (%65,2) NCEP saptanmazken; 86’sında (%34,8) NCEP görüldü. Hastaların verileri Tablo 1’de özetlendi.

NCEP kriterleri düşünüldüğünde, hastada üç kriterin varlığı metabolik sendrom olarak tanımlanmaktadır. NCEP kriterlerine göre metabolik sendromu olan kadın ve erkek hasta grubunda AHİ daha yüksekti (sırasıyla p=0,005 ve p<0,0001). Ancak, hastalarda AHİ ile NCEP kriterleri arasındaki ilişki tek tek incelendiğinde, özellikle bel çevresi 102 cm ve üzeri olan erkeklerde AHİ’nin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü (p<0,0001). Bel çevresi 88 cm ve üstü olan kadınlarda da benzer şekilde AHİ daha yüksekti (p=0,04). Dislipidemi ile ilişkili iki kriter incelendiğinde ise AHİ ile istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Hiperglisemi ve hipertansiyon ilişkili iki kriter incelendiğinde ise; hipertansif ve hiperglisemik erkeklerde AHİ anlamlı derecede yüksek saptanırken (sırasıyla p=0,004 ve p=0,002); kadınlarda ise istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Veriler incelendiğinde ortalama AHİ değerleri 15 ve üstü görüldü (Tablo 2’de özetlendi).

Çalışmamızda ikinci bakış açısı olarak özellikle “AHİ ≥15 olan hastalarda NCEP kriterleri, uyku apnesi semptomları olan hastalarda ön tanıyı desteklemede kullanılabilir mi?’’ sorusunu araştırdık. Geniş bel çevresi, AHİ ≥15 olan hastalarda ön tanıyı desteklemede kullanılabileceği görüldü, erkek hastalarda bu ilişki istatistiksel olarak daha anlamlı idi (kadınlarda X²=9,03 p=0,003; erkeklerde X²=15,01 p<0,0001). Benzer şekilde hipertansiyon da erkeklerde ön tanıyı desteklemede ilişkili saptandı (kadınlarda X²=1,68 p>0,05; erkeklerde X²=6,89 p=0,009). Ancak dislipidemi kriterleri ile hiperglisemi istatistiksel anlamlı ilişki göstermedi (p>0,05). NCEP ATP III metabolik sendrom tanımlamasına uygun olarak, metabolik sendromu olan; beş kriterden üçünün bulunduğu hastalarda da uyku apnesi ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (kadınlarda X²=5,82 p=0,016; erkeklerde X²=8,017 p=0,005). Hastalarda AHİ değerine göre belirlenen hastalık ciddiyeti ile metabolik sendrom kriterleri arasındaki ilişki her iki cinsiyet için Tablo 3 ve 4’te özetlenmiştir.

Tartışma

Uyku apnesi, günümüzde oldukça önemli bir halk sağlığı problemi olup özellikle kardiyovasküler morbidite ve mortalitede önemli bir risk faktörüdür (5). Kardiyovasküler risk faktörlerinin kişide kümeleşmesi, birbirlerinden bağımsız olmadıkları ve benzer mekanizmalar ile gerçekleştikleri gerçeğini yansıtmaktadır (6). Uyku apnesi aynı zamanda gün içi uykululuğun esas sebebi olup, mesleksel kazalar için de risk oluşturmaktadır (7). Bu nedenler ile uyku apnesinin hızlı tanı ve uygun tedavisi oldukça önem kazanmaktadır. OUAS, önemli uyku hastalıklarından biri olup, yetişkin popülasyonun %50’sine kadar etkileyebileceği düşünülmektedir (8). OUAS, uyku sırasında tekrarlayan apne-hipopne olayları ile karakterize kronik respiratuvar bir hadisedir (3). Horlama, tanıklı apne ve/veya gün içi uykululuk gibi semptomlar, sendrom varlığını desteklesede; günlük pratikte tanıyı destekleyici ek kriterlerin varlığının riskli hasta grubunu hızlıca belirlemekte fayda sağlayacağı düşünülmektedir (9). Biz de çalışmamızda uyku kliniğine başvuran, semptomlar açısından uyku apnesi düşünülen hasta grubunda, NCEP kriterlerinin ön tanıyı destekleyip desteklemediği ile OUAS ciddiyeti arasında ilişki olup olmadığını inceledik. Bu amaçla NCEP kriterleri tek tek incelendiğinde, bel çevresi geniş olanlarda AHİ’nin daha yüksek olduğu görüldü. Obezite ilişkili kardiyovasküler ve metabolik komorbiditelerin santral yağlanma ile ilişkisi 1950’lerde yapılan çalışmalardan beri gösterilmiştir (10). Bu hastalarda, fazla alınan kalori; karaciğer, kalp, kaslar gibi ektopik alanlarda depolanarak viseral yağlanma artışına yol açmakta ve dolayısıyla metabolik sendrom ve kardiyometabolik hastalıklara neden olmaktadır (11). Bu yüzden santral obezitesi olan hastalarda hipertansiyon, tip 2 diyabet, OUAS ve karaciğer yağlanması riski daha fazladır. Bel çevresi, viseral yağ birikiminin iyi bir göstergesidir (12). Obez hastalarda viseral yağlanma OUAS için anahtar risk faktörüdür (13). Yapılan bir çalışmada, OUAS olan hastalarda olmayanlara göre viseral yağlanmanın daha fazla görüldüğü gösterilmiştir (3). Ek olarak, çalışmamızdaki sonucu destekleyen başka çalışmalarda ise uyku apnesinin ciddiyetini gösteren AHİ değerinin viseral yağ alanı ile pozitif korelasyon gösterdiği; büyük viseral yağ alanlarının olduğu hastalarda OUAS insidansının daha fazla olduğu gösterilmiştir (14). Çalışmamız sonucunda OUAS ile bel çevresi arasındaki ilişkinin erkeklerde daha güçlü olduğu görüldü. Cinsiyetler arasında klinik farklılıklar olduğu daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (9). OUAS’nin en karakteristik özelliklerinde dahi cinsiyetler arasında farklılıklar ve kümeleşmeler görülebileceği klinisyenlerin aklında olmalıdır.

Yapılan klinik çalışmalarda OUAS’nin ana metabolik bileşeni obezite olarak gösterilse de (15) insülin direnci ve lipid profilinin de önemli bileşenler olduğunu gösteren çalışmalar vardır (16-18). Bizim çalışmamız obezite ile ilişkiyi destekler nitelikte sonuçlar gösterse de hiperglisemi ve dislipidemisi olan hastalarda AHİ yüksek görülmüştür ancak sonuçlar sadece hiperglisemik erkek grubunda istatistiksel olarak anlamlı görülmüştür. OUAS’li hastalarda hiperglisemi, insülin rezistansı ve tip 2 diyabet, sağlıklı insanlara göre daha sık görülmektedir (13). Uykuda görülen oksijen satürasyonunda ki düşme, yüksek açlık kan şekeri ve 2 saat oral glukoz tolerans testinde yüksek kan şekeri ile ilişkili olup; OUAS ciddiyeti ile insülin rezistansı arasındaki pozitif korelasyonu göstermektedir (19). Çeşitli popülasyonlardan elde edilen veriler, AHİ’nin insülin rezistansı ile tip 2 diyabet için bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. OUAS’de görülen intermitan hipoksi ile oksidatif stres bu ilişkinin ana mekanizması gibi görülmektedir (20). Aterogenik lipoprotein anormallikleri OUAS’de gösterilmiş olup insülin rezistansı ile oldukça ilişkilidir (21). İnsülin rezistansının, OUAS-ilişkili dislipidemi ve artmış kardiyovasküler hastalık riski arasındaki bağı gösterebileceği düşünülmektedir.

Çalışmamız sonucu elde ettiğimiz bir diğer sonuç OUAS kliniğinde cinsiyetler arasında belirgin bir fark olduğudur. Hiperglisemik ve hipertansif erkeklerde AHİ daha yüksek görülmüş olup, orta-ağır OUAS olan erkeklerde olmayanlara göre hipertansiyon ve diyabet kriterleri ile ilişki istatistiksel olarak daha güçlü olduğu gösterilmiştir; kadınlarda ise böyle bir ilişki saptanmamıştır. Çeşitli çalışmalarda da gösterilen bu değişkenlik (22,23) kadın ve erkeklerin metabolizmalarındaki farklılıklara bağlı görüldüğünü düşünmekteyiz. Cinsiyetler arası görülen bu farklılık nedeni ile ileri çalışmaların yapılması gerektiğini ve cinsiyete özel tanı ve tedavi algoritmaları oluşturulabileceğini düşünmekteyiz.

Metabolik sendrom ve OUAS arasındaki ilişki, 13 çalışmanın yer aldığı bir meta-analizde 1,72 olasılık oranı (%95 CI: 1,31-2,26, p<0,001) ile gösterilmiştir (24). Benzer şekilde bozulmuş uyku kalitesinin de çalışmamızda olduğu gibi hipertansiyon ile ilişkisi bilinmektedir (25). Uyku hastalıklarından özellikle OUAS, hipertansiyon gelişimi ve kan basıncının zor kontrol edilmesi ile ilişkilidir ancak; yaş, cinsiyet, çevresel faktörler ve etnik farklılıklar kafa karıştırıcı faktörler arasında yer almaktadır.

Çalışmamızda metabolik sendrom kriterleri ile OUAS arasındaki ilişkiyi belirleyerek, OUAS ciddiyeti ile riskli hasta grubunu öncelikli olarak belirleyebilir miyiz sorusunu cevaplandırmayı amaçladık. Bu nedenle uyku kliniğine başvuran hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Ancak çalışmamızda yer alan limitasyonlardan birisi verilerimizin tüm popülasyonu değil, uyku kliniğine başvuran polisomnografi yapılan hastaları kapsaması ve çalışmanın retrospektif olmasıdır. Ayrıca çalışmamızda metabolik sendrom kriterleri en sık kullanılan tanımlamalardan olan NCEP-ATP III kriterleri ile belirlense de, metabolik sendrom tanısı çeşitli rehberlerde farklılık gösterebilmektedir.

Sonuç

Çalışmamız uyku kliniğine başvuran, uyku apnesi için normal popülasyona göre daha yüksek olasılık gösteren bir hasta grubunda yapılmasına rağmen NCEP kriterlerinin OUAS ciddiyeti gösterme konusunda yararlı olabileceğini gösterdi. Ayrıca, OUAS ile metabolik sendrom bileşenleri kişide kümeleştiği çalışmamız sonucunda görülmüştür. Dolayısıyla OUAS tanısı konan hastalar bu açıdan yakın takip edilmeli ve yaşam tarzı değişiklikleri yapılması için önerilerde bulunulmalıdır. Ayrıca, basit antropometrik ölçümler ve kan tetkikleri ile özellikle birinci basamak sağlık birimlerinde riskli popülasyonun kolayca belirlenebileceği aşikardır. Bu şekilde riskli popülasyon belirlenerek hastalar sorgulanmalı ve bu hastalara uyku kliniklerinde öncelik verilmesi düşünülmelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (protokol no: 89/04).

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler krulu tarafından değrelendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.Y.Ş., M.B.Y., H.F. Konsept: M.Y.Ş., M.B.Y., H.F. Dizayn: M.Y.Ş., M.B.Y. Veri Toplama veya İşleme: M.Y.Ş., M.B.Y. Analiz veya Yorumlama: M.Y.Ş., M.B.Y. Literatür Arama: M.Y.Ş. Yazan: M.Y.Ş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.